Capitulo 9

CONSIDERACIONES LEGALES Y ÉTICAS DE LA RCP.

La reanimación cardiopulmonar es un tratamiento en el cual se debe hacer énfasis en estos dos aspectos. Primero, que el objetivo de ella es como el de todo tratamiento medico preservar la vida, restablecer la salud y prevenir la discapacidad (aunque a menudo no pueden alcanzarse estos objetivos) y segundo, tomar en cuenta que también influyen los valores de la sociedad (autonomía, beneficencia y justicia) en estos objetivos.

La RCP como todo procedimiento medico tiene sus indicaciones y contraindicaciones. Debemos tomar en cuenta los aspectos éticos aunando el beneficio potencial a los pacientes y la opinión de ellos con respecto a su utilización. Aunque reviste una diferencia a los otros procedimientos debido a que estas maniobras se pueden iniciar sin ordenes del medico con la premisa de un consentimiento implícito, porque uno de sus principales objetivos que es el de preservar la vida, se debe iniciar lo mas pronto posible excepto en circunstancias específicas. A continuación se exponen algunas situaciones que se deben tener en consideración.

Instrucciones anticipadas

Por medio de estas los pacientes refieren que intervenciones están dispuestos a recibir y a cuales se rehúsan en dado caso que perdieran la capacidad para tomar decisiones. Estas incluyen conversaciones, instrucciones escritas, deseos durante la vida y poderes perdurables de un asesor legal respecto al cuidado de la salud. Estas a menudo son vagas y requieren interpretación y el desarrollo de un plan de cuidados especificado por el medico, así pues es de mucha importancia que los médicos eduquen a sus pacientes con respecto a esta situación y los inviten a que definan de manera clara sus decisiones independientemente de su estado de salud.

Inicio o suspensión de la Reanimación en el ámbito extrahospitalario.

Por lo general siempre que existe un paciente que ha sufrido un paro cardiorrespiratorio fuera del ambiente hospitalario la tendencia es el inicio inmediato de la reanimación, pero se debe tomar en cuenta que existen situaciones donde no se debe iniciar este procedimiento, y entre ellas se encuentran:

a) Presencia de signos obvios de muerte biológica
b) Que el procedimiento ponga en peligro de daño físico al rescatador.
c) Que exista documentación donde se refiere que la reanimación no se desea.
d) La muerte no testificada en presencia de una enfermedad crónica debilitante.

Otra situación con la que suele enfrentarse el rescatador es cuando existe un documento donde el paciente no desea ser reanimado pero los familiares lo solicitan motivo por el cual deberá ser iniciada la reanimación.

Una vez que es iniciado la reanimación las indicaciones para su suspensión son:

 La víctima recupere espontáneamente la respiración y la circulación.
 Usted transfiera la responsabilidad de la resucitación a otra persona para que esta continúe con la R.C.P.
 Un médico asuma la responsabilidad.
 Usted entregue a la víctima al personal capacitado para atender emergencias médicas.
 Usted se encuentre exhausto e imposibilitado para continuar.
 Se descubren criterios fiables de la determinación de la muerte. Sobre todo cuando la comunicación es de difícil acceso, por ejemplo cuando un teléfono u otras personas estén a más de 15 minutos de distancia (15 minutos de ida y 15 de venida para asistir al paciente, pues se pierden en total 30 minutos).

Con respecto al tiempo de duración en que debe cesar la reanimación sigue habiendo controversia sobre su eficacia después de los 30 minutos sin respuesta por parte de la víctima.




BIBLIOGRAFÍA

 GUIDELINES 2005 FOR CARDIOPULMONARY RESUCITATION AND EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE. An International Consensus on Sience. The American Heart Association in Collaboration With the International Liasion Committee on Resucitation (ILCOR).

 ACLS Provider Manual
American Heart Association. Cummins R.O. 2005

 CURSO AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA DOCTORES
Colegio Americano de Cirujanos. Sexta Edición

 EMERGENCY MEDICINE. A COMPRENSIVE REVIEW
Thomas Clarke Kravis. Carmen Germaine Warner
Tercera edición Editorial Raven Press – New York
Páginas 1103-1111

 TRATADO DE MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
William C. Shoemaker MD. Stephen Ayres MD
Segunda Edición Edición Panamericana Páginas 33-43

 MANUAL DE MEDICINA DE URGENCIAS
Jon L. Jenkis Joseph Loscalzo
Segunda Edición Editorial Masson Págs 3-26

 MANUAL DE TERAPEÚTICA MÉDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS
Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán
Segunda edición Editorial Interamericana McGraw-Hill
Páginas 5-9, 555-572

Capitulo 8

SOPORTE VITAL BÁSICO (PEDIÁTRICO)

INTRODUCCIÓN

El apoyo vital básico pediátrico se refiere a la reanimación cardiopulmonar de la población desde el nacimiento al primer año de vida (bebés) y del primer año de vida a los 8 años (niños). Todo individuo mayor de 8 años de edad será tratado según las guías de Soporte Vital Básico en el Adulto (ver Capítulo 5)

La cadena de la vida en la reanimación pediátrica integra la educación para prevenir el paro cardiorrespiratorio, RCP, acceso temprano al SMU, soporte avanzado para la vida y cuidados por resucitación y rehabilitación. (fig 8.1)

ANTECEDENTES

El primer grupo, establecido formalmente, para resucitación pediátrica fue creado en 1978 en EE.UU., el cuál incluyó a representantes de varias organizaciones pediátricas, en ese año se establecieron los programas de educación en RCP pediátrica. La AHA y la academia americana de pediatría en conjunto, publicaron para 1988, un trabajo específico sobre RCP en pediatría.

En 1992, el Consejo Europeo de RCP formó un grupo de trabajo que publicó en 1994 las guías para el soporte vital pediátrico y en el consenso del 2000 se reunieron expertos en reanimación de todo el mundo para establecer los nuevos lineamientos en el apoyo vital básico pediátrico. Ha existido la preocupación a nivel internacional de formar programas de RCP específicos para la población pediátrica.

Existen varias razones para separar la RCP pediátrica de la del adulto, entre ellas las distintas causas y mecanismos que producen el paro cardiorrespiratorio, las variaciones tan importantes que existen entre la anatomía del paciente pediátrico con respecto a la del adulto y las maniobras particulares para los niños.

Hay que hacer énfasis sobre los programas de prevención de accidentes, ya que estos y no el deterioro progresivo de alguna enfermedad son la causa principal de morbimortalidad en el paciente pediátrico. No es muy común el paro cardiaco súbito primario en la edad pediátrica, de hecho, e ha reportado únicamente fibrilación ventricular en un 10 a 15% de niños menores de 10 años que sufren paro cardiaco extrahospitalario. Las causas que con mayor frecuencia provocan paro cardiorrespiratorio en los niños son las que producen inicialmente insuficiencia respiratoria, por ejemplo obstrucciones agudas de la vía aérea como: crup, epiglotitis, neumonías graves, aspiración de cuerpo extraño, inhalación de humo, ahogamiento, trauma torácico; o depresión respiratoria como: intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incremento en la presión intracraneal (trauma o infección). En segundo lugar el paro cardiorrespiratorio en el niño se le atribuye a la insuficiencia cardiovascular como sería en la sepsis, la deshidratación grave, pérdida de volumen intravascular en quemaduras o hemorragias severas.

El índice de supervivencia de paro cardiorrespiratorio en niños y lactantes es muy bajo, alrededor del 10%, y muchos de los supervivientes sufren secuelas neurológicas, por otro lado el paro respiratorio se asocia a un índice de supervivencia mayor del 50% cuando se proporcionan maniobras de reanimación en un tiempo corto y a diferencia del paro cardiorrespiratorio, la mayoría de los reanimados no sufren secuelas neurológicas.

Con lo mencionado anteriormente, es lógico darnos cuenta que la prevención desarrolla un papel importante en la morbilidad y la mortalidad de la edad pediátrica. Debemos tener en cuenta que el propio hogar es un área que genera una gran cantidad de accidentes en los niños, para lo cuál hay que tomar las debidas precauciones. Con respecto a los traumatismos, siendo una de las principales causas de muerte en la edad pediátrica en diversas edades, en Estados Unidos los seis tipos mas frecuentes de traumatismo mortal en niños y adolescentes, que hay que prevenir son los que se producen siendo pasajeros en vehículos automotores, en accidentes como peatones, en la bicicleta, el ahogamiento, las quemaduras y las lesiones por arma de fuego.


LA SECUENCIA DEL AVB PEDIATRICO: EL ABC DE LA RCP Y LA ACTIVACION DEL SME.

El apoyo vital básico pediátrico incluye evaluaciones y maniobras (intervenciones), cuyo principal objetivo es restablecer, o en su defecto apoyar la respiración y la circulación, para proteger fundamentalmente SNC, y el resto de los órganos vitales.

Por cuestiones anatómicas, fisiológicas y prácticas con respecto a las maniobras describiremos 2 edades pediátricas: bebé (lactante) a los menores de un año de edad, y niño de 1 a 8 años de edad. En los mayores de 8 años de edad las maniobras se realizarán como en el adulto. Claro que todo lo anterior haciendo excepciones según el tamaño del niño, ya que puede haber niños de 7 años tan grandes de tamaño que sean tomados, para cuestiones de reanimación, como adultos, o bien, lo contrario niños mayores de 8 años que por su tamaño los tomaremos aún como niños.

Lo primero que debemos de hacer al intentar realizar maniobras para ayudar a una víctima es asegurarnos de que la escena donde se desenvuelve la urgencia es segura, tener cuidado con cables eléctricos, fuego, automóviles a alta velocidad, agua, etc. A continuación y aunque la incidencia de transmisión de enfermedades por realizar RCP a una persona es muy baja, de ser posible utilizar dispositivos de barrera.

Al estar junto a un paciente pediátrico inconsciente, al igual que en el adulto debemos valorar el estado de conciencia, esto lo haremos de manera más suave que en el adulto, dándole ligeras palmadas y hablándole en voz alta. Es importante que recordemos que en caso de sospechar de lesión de cervicales no debemos sacudir a la víctima y hay que evitar mover la cabeza y el cuello al valorar el estado de conciencia. En caso de que el niño no responda lo siguiente es pedir auxilio a la gente que esté a nuestro alrededor, o en caso de que estemos solos debemos gritar para que alguien se acerque, si nadie responde, a diferencia de SVB adulto, se debe iniciar con el SVB durante un minuto y posteriormente activar el SMU (llamar rápido, individuos menores de 8 años), siendo esto justificado porque la principal causa de colapso en un niño es el deterioro respiratorio, el cuál puede resolverse en la mayoría de los casos abriendo la vía aérea o dando 1 minuto de respiración de rescate, con lo que podemos restablecer la oxigenación e impedir que un paro respiratorio evolucione a paro cardiorrespiratorio, a diferencia del adulto en donde la causa principal de paro cardiorrespiratorio es la fibrilación ventricular, para lo que necesitamos que el desfibrilador llegue lo antes posible (llamar primero). Si existe otro rescatador o un espectador presente, este deberá de acudir a activar el SMU mientras el primer rescatador realiza las maniobras de RCP. Si la víctima es un bebé y solamente existe un rescatador con la víctima, el rescatador podrá llevarlo sobre su brazo hacia el teléfono mientras se realizan los pasos iniciales del RCP.

En el niño que no responde deberá de ser colocado sobre una superficie plana y rígida, teniendo cuidado de mover a la víctima como una unidad (protegiendo el cuello) si sospechamos de lesión en la columna, a continuación debemos abrir la vía aérea, hay que recordar que la relajación de los músculos y el desplazamiento hacia atrás de la lengua son la causa principal de obstrucción de la vía respiratoria en un paciente inconsciente, ya sea adulto o pediátrico.

Usaremos la técnica inclinación de cabeza - levantamiento de mentón (fig. 8.2), se colocará una mano en la frente del niño, y los dedos de la otra mano, con el pulgar, (en caso de ser niño) con el dedo índice (en caso de ser un bebé) en el mentón; haremos una extensión de cuello con la mano de la frente y levantaremos la mandíbula hacia arriba y hacia fuera con la otra. Siempre debemos recordar que en niños y bebés no debemos hacer una hiperextensión, la posición correcta al abrir la vía aérea es una posición neutra o de “olfateador”. Debemos tener cuidado de no cerrar la boca o presionar los tejidos blandos debajo del mentón al realizar la maniobra, ya que esto puede obstruir la vía aérea, sobre todo en los bebés. Si al realizar la maniobra hay algún cuerpo extraño visible, este debe retirarse.

Figura 8.2

En caso de sospechar lesión de la columna cervical, la técnica de inclinación de la cabeza - levantamiento del mentón está contraindicada, en este caso debemos de abrir la vía aérea con tracción de mandíbula (fig. 8.3), que permite tener inmovilizada la columna, hay que colocar 2 o 3 dedos, por debajo de los ángulos de ambos lados de la mandíbula, y hacer tracción hacia arriba y hacia fuera. Pero si se tienen dificultades para ventilar con esta maniobra hay que extender cuello, las nuevas guías (2005) indican que tiene primacía la ventilación.

Figura 8.3

Una vez abierta la vía aérea debemos valorar la respiración con la técnica de VOS, debemos Ver si el tórax se está expandiendo, Oír la exhalación de aire y Sentir el flujo de aire exhalado, durante 10 segundos. Si la víctima esta respirando, pero está inconsciente y no hay señales de traumatismo hay que ponerlo en posición de recuperación (fig. 8.4), esto es colocando a la víctima de lado, moviendo al mismo tiempo tórax, hombros y cabeza, la pierna que quede arriba hay que flexionarla, para darle estabilidad y posteriormente activar el SMU.

Figura 8.4

Si la víctima no está respirando debemos iniciar las respiraciones de rescate (fig. 8.5 y 8.6), estas deben realizarse mientras la vía aérea de la víctima está abierta adecuadamente, debemos inhalar profundamente, lo cuál es muy importante, para que el aire que le proporcionemos a nuestra víctima se encuentre oxigenado, posteriormente hay que cubrir con nuestra boca la boca y nariz (si se trata de un bebé) o únicamente la boca y presionar la nariz con el índice y el pulgar de la mano que está en la frente (si se trata de un niño) y dar dos respiraciones efectivas que duren aproximadamente de 1 a 1.5 seg. cada una y haciendo una pausa para respirar entre cada una de ellas.

Figura 8.5

Figura 8.6

El volumen adecuado de aire que se debe dar en cada respiración es el necesario para expandir la caja torácica, es importante que no se administre más volumen del necesario y que se haga en el tiempo previamente mencionado ya que si administramos más volumen o damos ventilaciones muy bruscas, corremos el riesgo de provocar barotrauma pulmonar, o bien podemos causar distensión gástrica, con lo que se elevará el diafragma y dificultará una adecuada ventilación. Si al dar la primera respiración el aire no entra, debemos volver a reposicionar la cabeza para abrir la vía aérea, de la forma ya explicada, y volver a intentar la ventilación, si nuevamente no pasa el aire debemos suponer que la vía aérea está obstruida y la manejaremos como tal, lo que se explicará más adelante. La elevación de la caja torácica nos informa que la vía aérea esta libre, es decir que NO hay obstrucción.

Figura 8.7

Una vez que hemos valorado la respiración de nuestra víctima, debemos valorar la circulación, esto mediante la búsqueda de los signos de circulación (respiración normal, tos o movimiento) durante 10 segundos, si los signos de circulación están ausentes se deberá proceder inmediatamente a las compresiones torácicas. Los rescatadores profesionales de la salud deberán valorar los signos de circulación incluyendo el pulso carotídeo en niños y braquial en bebés (fig8.8). En los bebés palparemos la arteria braquial, localizada en el lado interno del brazo, con el brazo del niño en abducción y rotación externa, colocaremos nuestro pulgar en la parte externa del brazo y con nuestros dedos índice y medio colocados en la parte interna, entre el hombro y el codo del lactante, presionaremos suavemente hasta sentir el pulso. El pulso femoral puede ser también utilizado en esta edad.

Figura 8.8

En los niños utilizaremos la arteria carótida (fig. 8.9), que se encuentra entre la tráquea y los músculos esternocleidomastoideos, para palparla debemos localizar el cartílago tiroides con 2 o 3 dedos, y deslizarlos hacia nuestro lado, en el surco que se forma entre la tráquea y los músculos. La palpación de pulso debe hacerse por no mas de 10 segundos al mismo tiempo que buscamos los demás signos de circulación. Si los signos de circulación y el pulso están ausentes o la frecuencia de pulso en menor de 60 por minuto se deberán iniciar las compresiones torácicas.

Figura 8.9

Si la víctima tiene signos de circulación (y los rescatadores profesionales de la salud detectaron pulso), pero la víctima no respira se deberá de iniciar respiraciones de rescate con una frecuencia de 20 por minuto, esto es una respiración cada 3 segundos o una respiración cada 5 segundos 12 por minuto. Si no se activó el SMU por que no había alguien que nos auxiliara, después de proporcionar aproximadamente 20 respiraciones (1 minuto), debemos activarlo.

Si la víctima no tiene signos de circulación, (pulso o su frecuencia cardiaca es menor de 60 por minuto / solo profesionales de la salud) deben comenzar las compresiones torácicas combinadas con ventilaciones (RCP). Primeramente hay que posicionar adecuadamente a la víctima, colocándola en posición supina en una superficie dura y plana y manteniendo la cabeza en posición adecuada para realizar la ventilación.

En un bebé la superficie dura puede ser el antebrazo del reanimador, en donde descansará el torso del bebé, mientras que con la mano se sostendrán el cuello y la cabeza, manteniendo la vía aérea adecuadamente abierta, teniendo cuidado de que la cabeza no se encuentre más arriba que el resto del cuerpo, y con la otra mano que queda libre se realizarán las compresiones, con esta técnica el reanimador podrá levantar a la víctima para darle las ventilaciones; otra técnica en bebés es poner la mano sobre una mesa, bajo la espalda del bebé, lo que hace que los hombros se levanten y la cabeza se incline un poco hacia atrás, haciendo que se abra la vía respiratoria. En los bebes el sitio de compresión es la mitad inferior del esternón (fig. 8.10 y 8.11), para localizar el sitio exacto, vamos a colocar el dedo índice por debajo del nivel de los pezones del lactante, y el dedo medio y el anular junto a este, posteriormente, levantamos nuestro dedo índice quedando los otros dos dedos (que son los que darán las compresiones) un dedo por abajo de la línea intermamaria, con lo que evitaremos la parte inferior del esternón y el lesionar estructuras internas. Con los dedos anular y medio comprimiremos el tórax de 1-2.5 cm., o bien, 1/3 de la primera mitad del diámetro antero posterior.

Figura 8.10

Es importante que la compresión dure el 50% del ciclo, permitiendo que el tórax vuelva a su posición normal el otro 50%, sin que despeguemos los dedos del tórax. La velocidad de compresiones debe ser de por lo menos 100 por minuto, con una relación compresión-ventilación de 30:2 por cinco ciclos igual en tiempo a 2 minutos en el caso de uno y dos rescatadores.

Figura 8.11

Técnica de compresión con dos pulgares (únicamente para los rescatadores profesionales de la salud / técnica por dos rescatadores). (Fig. 8.12) Con las manos rodear el tórax soportando la espalda. El rescatador deberá colocar sus dos pulgares en la mitad inferior del esternón, asegurándose de no comprimir cerca del apéndice xifoides (lo ancho de un dedo por debajo de la línea intermamaria, la cual es una línea imaginaria que se forma entre los dos pezones). Con los pulgares comprimir el esternón aproximadamente un tercio a la mitad del diámetro anteroposterior, esto corresponderá a deprimir ½ a 1 pulgada, pero estas medidas son imprecisas. Después de cada compresión se deberá de liberar completamente la presión sin despegar los dedos del tórax. El tiempo de compresión y relajación deberá de ser el mismo. La frecuencia de compresión deberá de ser de por lo menos 100 compresiones por minuto (2 compresiones por segundo). Después de 30 compresiones, el otro rescatador administrará una ventilación cada 8 o 10 segundos sin interrupción de las compresiones. Se deberá continuar las compresiones y las ventilaciones con una relación 30 a 2. Después de 2 minutos de compresiones y ventilaciones (5 ciclos) se reevaluará a la víctima buscando signos de circulación y pulsos durante 5-10 segundos.

Figura 8.12

En un niño (1 a 8 años), con una mano mantendremos abierta todo el tiempo su vía aérea, y con la otra daremos las compresiones (fig. 8.13). Para localizar el lugar adecuado debemos utilizar 2 dedos de la mano que dará las compresiones, identificaremos la parrilla costal, y la recorreremos con estos 2 dedos, del lado más cercano a nosotros, hasta llegar a la unión del esternón con las costillas, debemos evitar esta área y dar las compresiones aprox. 2 dedos por arriba del apéndice xifoides. Con el talón de nuestra mano colocado en la mitad inferior del esternón daremos las compresiones comprimiendo una tercera parte de la mitad de la profundidad del tórax, o bien, aprox. de 2- 4 cm. Después de cada compresión se deberá de liberar la presión sin despegar el talón de la mano del tórax. La velocidad de las compresiones es de por lo menos 100 por minuto. Después de 30 compresiones se proporcionará 2 respiración de rescate. Es importante que al estar dando las compresiones mantengamos los dedos fuera de las costillas, y no demos las compresiones con toda la mano, sino únicamente con el talón de esta. Ocasionalmente es necesario utilizar la mano que comprime el tórax para ayudar con la elevación del mentón y facilitar así la respiración de rescate, después de administrar la respiración, la mano que comprime el tórax volverá a su lugar únicamente por visualización, sin tener que seguir el reborde costal nuevamente.

Figura 8.13

Después de aprox. 2 minutos (para paro cardiorrespiratorio) o 1 minuto para paro respiratorio, debemos activar el SMU, si es que esto no se ha realizado por otra persona. A continuación debemos reevaluar a la víctima, buscando que haya restablecido la respiración y la circulación, y tratar de acuerdo a nuestros hallazgos. Reanudamos la RCP en caso necesario y volveremos a valorar a la víctima cada algunos minutos. Esta técnica se emplea para un rescatador, en el caso de dos rescatadores únicamente en el caso de paro cardiorrespiratorio, las compresiones en niños que inician la pubertad serán 15 por dos respiraciones, para desobstrucción y paro respiratorio es igual que con un solo rescatador.

En los niños mayores de 8 años se proporcionarán las maniobras de RCP como se indicó en el capítulo de Apoyo Vital Básico del Adulto.

Obstrucción de la vía respiratoria por cuerpo extraño

La obstrucción de la vía respiratoria por un cuerpo extraño es una causa muy importante de morbimortalidad en la edad pediátrica, más del 90% de las muertes por atragantamiento por cuerpo extraño ocurren en menores de 5 años, siendo los lactantes los más afectados (65%).

Es muy importante concienciar tanto a los padres, como a todo el personal que labora con niños del peligro que representan los juguetes pequeños como carritos, canicas, juegos para armar, globos, algunos alimentos como uvas, nueces, dulces pequeños y hasta cosas que encontramos en nuestra cocina como frijoles crudos, garbanzos, etc.

Debemos sospechar de obstrucción de la vía respiratoria por cuerpo extraño, en bebés o niños que inician súbitamente con dificultad respiratoria, tos, estridor o nauseas. No hay que confundir un proceso infeccioso que gradualmente va obstruyendo la vía aérea, en estos casos el niño o bebé se muestran irritables, con fiebre y dificultad respiratoria progresiva, por lo cual el niño / bebé deberá ser trasladado inmediatamente a un hospital pues las maniobras de desobstrucción de la vía aérea en estos casos no sirven de nada, pues no hay cuerpo extraño que extraer.

Es importante que distingamos una obstrucción parcial con buen intercambio de aire, de una obstrucción parcial con pobre intercambio de aire, así como también de una obstrucción total, ya que la total y la parcial con pobre intercambio serán tratadas de una forma y la parcial con buen intercambio será tratada de otra distinta.

En una obstrucción parcial con buen intercambio de aire la víctima está conciente y puede toser aún con fuerza, lo único que debemos hacer en esta situación es hablarle a la víctima, decirle que siga haciendo esfuerzos para toser, tratar de tranquilizarla y observar si evoluciona a una obstrucción parcial con pobre intercambio de aire o a una total.

En una obstrucción parcial con pobre intercambio de aire la tos se hará mas débil, casi sin sonido, aumentará la dificultad respiratoria, puede observarse cianosis periférica y rápidamente puede sobrevenir pérdida de la conciencia. En una obstrucción total la víctima será incapaz de toser o emitir sonidos y si es un niño podremos observar el signo universal del atragantamiento, la cual consiste en que la víctima se lleva ambas manos al cuello. En cualquiera de estos 2 casos debemos actuar inmediatamente aunque con técnicas diferentes dependiendo si se trata de un lactante o de un niño.

Si existe otra persona el la escena, esta deberá de activar inmediatamente el SMU en el momento en que el niño tiene ya dificultades para toser, hablar o respirar.

En el lactante debe usarse la técnica de 5 palmadas en la espalda y 5compresiones torácicas por 2 respiraciones, ya que la maniobra de Heimlich utilizada en niños y adultos, puede lesionar estructuras internas del lactante especialmente el hígado, ya que por ser grande en el lactante, carece de la protección de las costillas.

Debemos poner al lactante en decúbito prono (boca abajo), apoyándolo sobre nuestro antebrazo, sosteniendo firmemente su cabeza, sujetando la mandíbula con el dedo pulgar y el medio y con el índice hay que mantener la boca entreabierta, es muy importante que la cabeza del lactante se encuentre más abajo que el resto del cuerpo. Si el lactante es muy pesado podemos apoyar nuestro antebrazo en el muslo (fig. 8.14).
En esta posición hay que dar 5 palmadas con fuerza entre las escápulas del lactante con el talón de la mano libre. Después de aplicar las 5 palmadas hay que colocar la mano libre en la espalda del lactante sujetando su cabeza, una vez que el lactante se encuentra entre nuestros dos brazos, debemos voltear al lactante sujetando la cabeza y el cuello, para que este quede en decúbito supino (boca arriba), ahora sobre nuestro otro antebrazo el cuál apoyaremos sobre el muslo, sosteniendo con la mano el cuello y la cabeza del lactante, cuidando que esta quede más abajo que el tronco.

En esta posición daremos 5 compresiones torácicas de la misma manera que como se explicó previamente para la RCP, la única diferencia es que las compresiones se darán una cada segundo procurando crear una “tos artificial” para expulsar el objeto.

Figura 8.14

Estos pasos que acabamos de describir deben repetirse secuencialmente, 5 palmadas, volteamos al lactante, 5 compresiones, volteamos al lactante, 5 palmadas, etc., hasta que ocurran alguna de estas dos cosas: que el lactante (bebé) expulse el objeto, o bien que este pierda la conciencia. Si ocurre esto último debemos de abrir la vía aérea del lactante, sujetando la lengua y la mandíbula entre el pulgar y el índice, haciendo tracción de las mismas, si observamos el cuerpo extraño debemos retirarlo, no se realizará esta maniobra si no se observa algún cuerpo extraño ya que si lo hacemos a ciegas podremos empujar el cuerpo extraño más profundamente y causar una mayor obstrucción. Una vez hecho esto, hallamos o no podido retirar algún cuerpo, debemos intentar 2 respiraciones artificiales, para verificar si la obstrucción continúa, si en el primer intento no tenemos suerte, hay que reposicionar la cabeza del lactante para abrir correctamente su vía aérea y volver a intentarlo (igual que como se explicó previamente en la técnica de RCP). Si de igual forma no lo logramos debemos volver a dar las 5 palmadas y las 5 compresiones y nuevamente volver a checar si observamos el cuerpo extraño, dar las ventilaciones, etc. y si nuevamente no tenemos éxito volver a las palmadas y compresiones. Esta es la diferencia principal de la técnica con víctima conciente e inconciente, que cuando la víctima está inconciente debemos checar su vía aérea, de la forma explicada, después de cada ciclo de 5 palmas y 5 compresiones y dar las dos respiraciones, mientras que si está conciente continuamos con las palmadas y las compresiones hasta que se expulse el objeto o la víctima pierda la conciencia. Debemos recordar que en caso de no haber activado el SMU en un principio, por que no había nadie que nos auxiliara, debemos hacerlo después de pasado un minuto de realizar maniobras. Si nuestra víctima recupera la respiración natural, hay que colocarlo en posición de recuperación y observarla mientras llega el personal del SMU.

Si nuestra víctima es un niño, la técnica de desobstrucción de la vía aérea será la misma que para el adulto (fig. 8.15) con su variante de paciente conciente o inconsciente, según sea el caso.

Figura 8.15

Capitulo 7

SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACIÓN

Se tiene que tomar en cuenta que no siempre el paro cardiorrespiratorio es de origen cardíaco. Existen diversas circunstancias especiales que pueden ocasionar o relacionarse con el paro, teniendo el rescatador algunas partes de la secuencia de reanimación, siendo mas frecuentes las presentadas a continuación: evento vascular cerebral, convulsiones, hipotermia, semiahogamiento, traumatismos, descarga eléctrica, descarga de rayos y embarazo.

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL (EVC)

Ver sección de Enfermedad Vascular Cerebral en el Capítulo 3

HIPOTERMIA

Se define como una temperatura corporal central menor de 35ºC y se clasifica en leve si el rango se encuentra entre 34-35ºC moderada de 30-34º y severa si es menor de 30ºC
Los signos y síntomas dependen de la temperatura de la víctima, pudiendo tener efectos en:
a) Sistema Nervioso Central (SNC). Los procesos cerebrales se lentifican con una temperatura menor de 36º, la capacidad de titiritar desaparece y los ROTs profundos disminuyen con menos de 32.2º. A 28º con frecuencia se presenta el coma.
b) Cardiovasculares. Posterior a la liberación de catecolaminas y una lucha por mantener la homeostasis sobreviene una disminución del gasto y la frecuencia cardiaca, la presión arterial media se mantiene la cual disminuye con temperaturas menores de 28ºC
c) Respiratorias. Después de un aumento inicial de la ventilación por minuto la frecuencia respiratoria y el volumen corriente disminuyen según desciende la temperatura.

Las víctimas de hipotermia pueden parecer clínicamente muertas debido a la disminución importante de las funciones cerebrales. Los pulsos de la víctima y sus esfuerzos respiratorios pueden ser difíciles de detectar pero los esfuerzos de reanimación no deberán ser suspendidos en base a la presentación clínica de la víctima. Se deberá transportar a la víctima a un centro médico donde exista la posibilidad de recalentamiento monitorizado. Las medidas terapéuticas comprenden el mantenimiento de las vías aéreas permeables y la administración de oxigeno. Si el paciente no está respirando, se debe iniciar respiración artificial. En la victima sin signos de circulación y sin pulso (profesionales de la salud), debe procederse a iniciar RCP (un período de 30-45 segundos confirma la ausencia de pulso o la bradicardia profunda): las maniobras de RCP nunca deben detenerse mientras la temperatura central se encuentre muy reducida (para evitar mayor perdida de calor central de la persona afectada retírele la ropa mojada, aíslela y protéjala del viento y si es posible ventílela con oxigeno tibio humidificado). En la víctima con hipotermia severa hay que tener cuidado de no moverla bruscamente pues esto puede precipitar una FV. Si se cuenta con un desfibrilador se deberá conectar a la víctima e intentar desfibrilar en caso de FV hasta 3 veces y únicamente se intentará una nueva desfibrilación hasta que la temperatura central haya alcanzado los 30 grados centígrados. Sólo se cesarán los esfuerzos de reanimación hasta que la víctima haya llegado a un hospital y que a pesar de haber alcanzado una temperatura cercana a la normal no se observe respuesta al RCP y a la desfibrilación.



CASI - AHOGAMIENTO.

Entre los factores predisponentes encontramos la juventud, la incapacidad para nadar, el consumo de alcohol y medicamentos depresores del SNC, los traumatismos de cabeza y cuello, el barotrauma y perdida del estado de conciencia por diversas patologías. Se han establecido diferencias en la fisiopatología del ahogamiento en agua dulce o salada sin embargo los mecanismos básicos de la lesión en ambos son idénticos: la hipoxia, la acidosis y la lesión cerebral hipoxica con edema cerebral. En si el factor más determinante para la sobrevida de una víctima de casi ahogamiento es el tiempo de hipoxia.

Se define a una víctima ahogada cuando esta es declarada muerta en la escena o en la sala de urgencias, a la cual se le administraron maniobras de resucitación sin éxito.

El tratamiento inicial consiste en la respiración artificial con la técnica de boca a boca; y se debe de iniciar cuando se abra la vía respiratoria de la victima (generalmente se da en cuanto la víctima se encuentra en aguas no profundas o fuera del agua.) El control de la vía aérea y la respiración son similares que en cualquier otro caso, no hay necesidad de extraer el agua aspirada por la vía aérea, pues como se explicó con anterioridad el agua no actúa como un sólido obstruyendo la vía aérea. La maniobra de RCP para desobstrucción demora el inicio de la respiración asistida por lo tanto sólo se debe realizar si el rescatador sospecha que existe un material sólido extraño que obstruya la vía aérea. El inicio de las compresiones torácicas solo esta indicado después de salir del agua y se haya comprobado la ausencia de signos de respiración y pulso. Si se encuentra un DAE disponible este deberá de ser conectado a la víctima y activado inmediatamente. Debe hacerse el traslado a una unidad para los cuidados posteriores aunque la reanimación haya sido mínima. Es importante además tener en cuenta la inmovilización de columna cervical en caso de sospechar traumatismo.

PARO CARDIACO ASOCIADO A TRAUMATISMO.

Este puede asociarse a múltiples causas, dentro de estas se incluyen:

1. Lesión cerebral o medular grave con colapso cardiovascular secundario.
2. Hipoxia secundaria a paro respiratorio resultante por lesión del tallo cerebral o médula espinal, obstrucción de la vía respiratoria, colapso pulmonar, laceración grave de la vía respiratoria o aplastamiento.
3. Lesión directa y grave de las estructuras vitales que mantienen la función cardiovascular como el corazón, la aorta y las arterias pulmonares.
4. Problemas médicos subyacentes que llevan a la lesión como por ejemplo fibrilación ventricular súbita en el conductor de un vehículo, o víctima de un choque eléctrico.
5. Gasto cardíaco gravemente disminuido por neumotórax a tensión o taponamiento pericardico.
6. Hemorragias que conducen a la perdida grave de sangre y disminución en el aporte de O2.
7. Lesiones en un ambiente frío complicada por hipotermia secundaria grave.

El enfoque de cuidados prehospitalarios en esta entidad se toma en cuenta:

• Durante los procedimientos en la vía respiratoria un asistente debe inmovilizar el cuello y para abrir la vía aérea se utilizará la maniobra de tracción mandibular, para los profesionales de la salud si aún con la realización de ésta maniobra se ve dificultad para que el aire pase adecuadamente hay que realizar la maniobra de inclinación de la cabeza hacia atrás para abrir vía aérea, las nuevas guías señalan que es prioritaria la ventilación.
• La vía aérea puede estar comprometida (obstruida) con sangre, moco, vómito, los cuales deberán ser removidos con un dedo con la mano enguantada o con una gasa o pieza de ropa.
• Se deben iniciar las compresiones torácicas en los pacientes traumatizados sin signos de respiración y sin pulso (profesionales).
• Se deberá de conectar un DAE a la víctima en paro cardiorrespiratorio lo antes posible y administrar descargas si está indicado.

Cabe mencionar que en situaciones como taponamiento cardíaco o la hemorragia intensa la utilidad de las compresiones es limitada. El pronóstico de estos pacientes mejora entre más jóvenes sean, si recibieron intubación endotraqueal rápida, y si el tiempo de traslado a un centro hospitalario es mínimo.

CHOQUE ELECTRICO

Las lesiones causadas por un choque eléctrico derivan de los efectos directos de la corriente y la conversión de la energía eléctrica en calor al pasar a través de los tejidos del cuerpo. Lo que determina la naturaleza y gravedad del trauma eléctrico son la magnitud de la energía, la resistencia al flujo de la corriente, el tipo de exposición o la duración del contacto con la fuente de corriente y la vía de la corriente.

Las víctimas de esta entidad pueden presentar una amplia gama de lesiones que van desde una sensación desagradable transitoria de una corriente de baja intensidad hasta el paro cardíaco instantáneo por electrocución accidental. Cabe mencionar que es más peligroso el flujo transtorácico (mano-mano) que el flujo vertical(mano-pie) pues en la primera situación el flujo de corriente atraviesa el corazón.

Se calcula que causa alrededor de 500 a 1000 muertes anuales en los EE.UU. y 5000 pacientes adicionales tienen que ser atendidos por esta causa en los centros hospitalarios.

El paro cardiopulmonar es la principal causa de muerte inmediata debido a lesión eléctrica pudiendo ocurrir fibrilación ventricular y otras alteraciones graves del ritmo.

El paro respiratorio puede ser debido a:
• Contracción tetánica del diafragma y de los músculos de la pared torácica durante la exposición a la corriente
• Parálisis prologada de los músculos respiratorios.
• Inhibición del centro respiratorio al paso de corriente eléctrica a través del cerebro.

En el apoyo vital básico en estos pacientes es de crucial importancia que el rescatador este seguro de que los esfuerzos de reanimación no lo ponen en peligro de choque eléctrico. Tan pronto como sea posible asegure la vía aérea proporcione respiración asistida y oxígeno suplementario. La respiración asistida y las compresiones torácicas deben iniciarse de inmediato en las víctimas con paro cardiorrespiratorio. Se requiere de apoyo vital avanzado incluyendo la desfibrilación sin retraso alguno.



DESCARGA DE UN RAYO

Las persona con mayor probabilidad de morir por lesiones producidas por la descarga de un rayo si no reciben un tratamiento rápido son las que sufren un paro cardíaco inmediato, el cual puede deberse a fibrilación ventricular primaria o asistolia. El rayo actúa como una descarga masiva de corriente directa, despolarizando todo el miocardio en forma súbita y produciendo asistolia. El paro respiratorio puede deberse a espasmo de los músculos torácicos y supresión del centro respiratorio medular. El tratamiento se basa en el SVB Y SVCA.



EMBARAZO

Implica una situación especial ya que durante el embarazo normal existe cambios dramáticos en la función cardiovascular viéndose un aumento del 50% del gasto cardiaco materno y el volumen sanguíneo aumentando por consiguiente la frecuencia cardiaca y la respiración por minuto, además del consumo de oxígeno. Cabe señalar como dato importante que cuando la madre se encuentra en posición supina, el útero embarazado puede comprimir los vaso iliacos, la vena cava inferior y la aorta abdominal provocando una disminución del retorno venoso e hipotensión. Habrá que considerar que los incidentes precipitantes de un paro incluyen la embolia pulmonar, traumatismos, hemorragia de la placenta con hipovolemia subsecuente, embolismos del líquido amniótico, eclampsia, reacción anafiláctica a algún medicamento, complicaciones del parto, etc.

Cuando ocurre paro cardiorrespiratorio en una embarazada se debe iniciar las maniobras de reanimación y para reducir los efectos del útero embarazado sobre el retorno venoso y el gasto cardiaco, se debe colocar una cuña por debajo de todo el hemicuerpo derecho de la víctima a fin de desplazar el útero al lado izquierdo del abdomen. Una manera alternativa es el desplazamiento manual del útero a la izquierda.





ANAFILAXIA

Rara vez ocurren pero cuando suceden pueden poner en peligro la vida. La exposición a alergenos conocidos (alimentos, medicamentos, pólenes, etc) o una reacción a la picadura de un insecto(abejas, arañas, escorpiones) pueden ser la causa desencadenante. El término anafilaxia es típicamente aplicado a una reacción de hipersensibilidad mediada por el sistema inmunológico. Las manifestaciones de la anafilaxia están relacionadas a la liberación de mediadores químicos por los mastocitos. Los mediadores mas importantes de la anafilaxia son la histamina, leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos y bradicininas. Estos mediadores contribuyen a la vasodilatación, a un incremento en la permeabilidad capilar y a la obstrucción de la vía aérea produciendo signos clínicos de hipotensión, broncoespasmo y angioedema. Hay que identificar rápidamente para actuar de igual manera pudiéndose así limitar los daños o secuelas, lo primero y mas importante es la vigilancia de la vía aérea (habiendo activado antes ya el SMU) y si ocurre el paro cardiorrespiratorio dispóngase a iniciar las maniobras de SVB.

Se deberá posicionar a la víctima en decúbito supino y elevar las piernas (posición de trendelemburg) en caso de signos de hipotensión. Proporcionar oxígeno a altos flujos. Administrar adrenalina (0.3 a 0.5 ml a una concentración de 1:1000 / 1gr por ml) intramuscular en caso de presentarse signos de shock, compromiso de la vía aérea y dificultad respiratoria severa. La secuencia de RCP deberá de ser iniciada en caso necesario sin modificaciones.

OTRAS SITUACIONES ESPECIALES.

INTOXICACIÓN CON MONÓXIDO DE CARBONO

El monóxido de carbono(CO) es producido por la combustión incompleta de materia orgánica, gases del tubo de escape de los coches, la combustión incompleta de gases domésticos. Éste por su alta afinidad por la hemoglobina desplaza al oxígeno uniéndose a ella formando un complejo COHb siendo en este caso el tratamiento de elección oxigenoterapia a concentraciones del 100%.

MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA

Cambio de lugar. No se debe mover a la víctima por conveniencia del rescatador, únicamente en caso de que la víctima y/o el rescatador se encuentren en riesgo potencial (si la víctima no se encuentra en un lugar seguro como por ejemplo un edificio en llamas debe desplazarse a un área segura y posteriormente iniciar con la reanimación), una vez que se haya iniciado una RCP eficaz y la víctima tenga pulso natural o hasta que llegue la ayuda en forma tal que se pueda practicar RCP sin interrupción. Debe mencionarse también que en la transferencia de lugar donde se encuentra a la ambulancia nunca se debe suspender la reanimación.

Capitulo 6

DESFIBRILACIÓN AUTOMÁTICA EXTERNA

COMO FUNCIONAN LOS DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS EXTERNOS (DAE).

Un DAE es un desfibrilador computarizado que puede analizar el ritmo del corazón de una persona que ha sufrido un paro cardiaco, reconocer un ritmo caótico (fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) y avisarle al operador (a través de indicaciones de voz o indicadores luminosos) cuando el ritmo debe ser desfibrilado.

Los DAE deben de ser utilizados cuando la víctima presente signos de paro cardiaco: falta de respuesta a los estímulos, no respira, no tiene signos de circulación (incluyendo el pulso para los rescatadores profesionales).

Se colocan dos electrodos adhesivos sobre el tórax descubierto de la víctima y estos son conectados al DAE. Los electrodos de los DAE tienen dos funciones, el detectar el ritmo eléctrico del corazón y enviarlo a la computadora y el administrar las descargas eléctricas (desfibrilación) cuando están indicadas.

Los DAE han sido probados en múltiples estudios y han demostrado ser muy precisos en su utilización en víctimas adultas. Los DAE contienen chips de computadora que analizan la frecuencia, el tamaño y la morfología del ritmo cardiaco humano además de otros criterios.

Los DAE son relativamente baratos y requieren de un mínimo de mantenimiento, pueden ser operados fácilmente con poco entrenamiento. Debido a su efectividad, facilidad de uso y cuidado están siendo colocados en los aviones, en edificios públicos, en hogares y sitios de trabajo.

PRINCIPALES FUNCIONES DEL DAE.

ANÁLISIS
Los DAE analizan la actividad eléctrica del corazón de la víctima para identificar los ritmos que pueden ser desfibrilados (figura 6.1). Si el DAE detecta un ritmo caótico, el DAE le indicará a usted por medio de una voz sintetizada y un indicador luminoso parpadeante mostrando que se debe desfibrilar a la víctima.

Figura 6.1

CARGA Y DESFIBRILACIÓN
Todos los DAE deben de cargar la energía antes de administrar la desfibrilación. Algunos DAE se cargan automáticamente al descubrir una FV / TV. El operador debe de presionar el botón de SHOCK solo cuando el aparato lo indique. Algunos DAE detectarán FV / TV e indicarán que se debe de presionar el botón de CHARGE (cargar) para poder después ser descargado al presionar el botón de SHOCK mediante una desfibrilación.


COMO OPERAR UN DAE.

4 PASOS UNIVERSALES.
Como los automóviles, los DAE existen en varios modelos. Existen pequeñas diferencias entre un modelo y otro, pero como los automóviles, los DAE operan básicamente de la misma manera. No se distraiga con diferencias menores, usted deberá de memorizar los 4 pasos universales que se realizan en todos los DAE.

1. Encienda el DAE (POWER ON)
2. Conecte el DAE al pecho del paciente a través de los electrodos adhesivos.
3. Analice el ritmo (ANALYZE)
4. Desfibrile (SHOCK) si está indicado.

CONDICIONES ESPECIALES QUE PUEDEN REQUERIR ACCIONES ADICIONALES.
Cuando usted llegue a la escena de una víctima con un paro cardiorrespiratorio o usted esté realizando RCP y otra persona llegue con un DAE, recuerde rápidamente las condiciones que pueden cambiar el uso de un DAE.

1. No usar el DAE en niños menores de 8 años de edad
2. Una víctima dentro del agua. Saque a la víctima del agua y seque el pecho con una toalla.
3. Desfibriladores implantados. No coloque los electrodos del DAE sobre un desfibrilador implantado.
4. Medicamentos transdermicos. Si la víctima tiene colocado un parche de medicamento sobre el pecho en la región donde se deben colocar los electrodos del DAE, el parche debe de ser retirado y esa zona de la piel deberá ser limpiada.

REGLAS GENERALES PARA EL USO DE UN DAE DURANTE LA RESUCITACIÓN.
• Asegúrese de contar con espacio suficiente para realizar RCP y operar el DAE.
• No intente las maniobras de RCP en una cama blanda, dentro de un automóvil o con la víctima en una silla.
• Coloque a la víctima en una superficie firme y horizontal como el suelo.
• Si es posible, coloque el DAE cerca de la oreja izquierda de la víctima. Esta posición le permitirá alcanzar los controles del DAE fácilmente, colocar los electrodos adhesivos en la posición correcta sin estirar demasiado los cables y poder realizar RCP en la posición correcta.

DETALLE DE LOS 4 PASOS UNIVERSALES EN LA OPERACIÓN DEL DAE.

Estos pasos se deberán iniciar únicamente después de confirmar la ausencia de los signos de circulación (respiración normal, tos y movimiento) incluyendo el pulso para los rescatadores profesionales y que el DAE ha sido colocado cerca de la oreja izquierda de la víctima.

Figura 6.2

PASO 1. ENCENDER (POWER ON) EL DAE.

a) Abra el DAE. Esta acción enciende automáticamente algunos DAE.
b) Presione el botón de encendido (POWER ON). Al realizar este paso, alertas sonoras y luminosas le indicarán que el DAE ha sido encendido y que pasos debe realizar al utilizarlo. No espere a encender el DAE hasta haber abierto y colocado los electrodos adhesivos en el pecho de la víctima.

PASO 2. CONECTE LOS ELECTRODOS ADHESIVOS EN EL PECHO DE LA VÍCTIMA (DETENGA LAS COMPRESIONES TORÁCICAS)

a) Quite la ropa del pecho de la víctima. Coloque los dos electrodos adhesivos sobre la piel. Quite toda la ropa hasta desnudar el pecho de la víctima incluyendo las mujeres. No dude, usted está tratando de salvar la vida de esa persona. Se pueden colocar unas tijeras con punta roma en la funda del DAE para cortar la ropa que sea difícil de quitar.
b) Seque el pecho de la víctima en caso necesario. Asegúrese que el pecho de la víctima esté descubierto y seco. Esto ayudará a que los electrodos del DAE se adhieran firmemente a la piel evitando que se caigan o se muevan durante la desfibrilación.
c) Abra el paquete de electrodos adhesivos que se encuentran dentro de la funda o el maletín del DAE. Algunos electrodos se encuentran preconectados al DAE. Los que no, deberán de ser conectados en un extremo al DAE y el otro extremo a los electrodos.
d) Coloque los electrodos adhesivos sobre el pecho de la víctima. Detenga las compresiones torácicas del RCP para poder colocar adecuadamente los electrodos.
• Despegue el plástico protector de los electrodos para exponer la superficie adhesiva.
• Coloque los electrodos del DAE con la superficie adhesiva sobre la piel del pecho desnudo de la víctima.
• Coloque los electrodos tal y como se muestra en la envoltura de los electrodos.
o El primer electrodo se coloca en la parte derecha y arriba del pecho, justo al lado del esternón, entre el pezón y la clavícula.
o El segundo electrodo se coloca en la parte izquierda y abajo sobre el pecho, justo hacia fuera del pezón izquierdo. (figura 6.3)

Figura 6.3

PASO 3. ANALICE (ANALYZE) EL RITMO.

a) Detenga las compresiones torácicas de la RCP. No toque a la víctima, esto puede interferir con el análisis del DAE. Algunos DAE comienzan a analizar el ritmo tan pronto como los electrodos del DAE son colocados. Otros DAE requieren de que usted oprima el botón de analizar (ANALIZE) para iniciar con la identificación del ritmo. Desde este momento cuando el DAE esté analizando el ritmo o preparándose para dar una descarga (desfibrilación) o dando una desfibrilación, usted y ninguna otra persona deberán de tocar a la víctima.
b) Anuncie “Nadie toque al paciente !!!”. El rescatador que esté operando el DAE deberá de decir en voz alta “Nadie toque al paciente, analizando el ritmo, aléjense del paciente”. Asegúrese de que nadie toque a la víctima durante la fase de análisis y de descarga (shock / desfibrilación). Si alguien está tocando al paciente no presione el botón de analizar (ANALIZE) o el de desfibrilación (SHOCK) hasta que nadie esté en contacto con la víctima.

PASO 4. CARGE EL DAE Y DESFIBRILE (SHOCK) SI ESTÁ INDICADO.

a) Que nadie toque a la víctima mientras se carga el DAE. Cuando el DAE reconoce un ritmo desfibrilable, una mensaje de alerta con voz digitalizada le indicará que “nadie toque a la víctima” (stay clear). La mayoría de los modelos de los DAE se cargan automáticamente. Usted se debe de asegurar que nadie esté en contacto con la víctima.
b) Prepárese para descargar (desfibrilar) anunciando a todos y verificando visualmente que nadie esté en contacto con la víctima “Voy a desfibrilar, yo estoy libre, ustedes están libres, todos estamos libres”
c) Presione el botón de desfibrilación (SHOCK). Cuando el DAE se halla terminado de cargar, le avisará que presione el botón de desfibrilación (push to SHOCK o press the SHOCK button”. Inmediatamente antes de presionar el botón, eche un vistazo para confirmar que nadie está en contacto con la víctima y a continuación presión el botón de SHOCK para desfibrilar a la víctima. (figura 6.4)

Figura 6.4

d) Siga la secuencia de desfibrilación:

1. Analice, shock
2. Analice, shock
3. Analice, shock

El número de shock´s y la energía de los mismos están pre-definidos por el fabricante del DAE. Permita al DAE continuar con la secuencia que tiene programada. Siga cuidadosamente las indicaciones sonoras (voz digitalizada) y luminosas. Continúe con la secuencia de acciones hasta que llegue el personal de los servicios médicos de urgencia.

Figura 6.5

ACCIONES Y ANÁLISIS SUBSECUENTES

Deje los electrodos del DAE conectados a la víctima. Cheque los ABC´s. Si el corazón de la víctima ya no presenta fibrilación ventricular / taquicardia ventricular, el DAE emitirá la señal de “descarga no indicada” (no shock indicated or no shock advised) y / o “revise la respiración y el pulso” (check breathing and pulse). Deje los electrodos conectados al apecho de la víctima. Revise los signos de circulación (incluyendo el pulso si es un profesional de la salud) y continúe con los ABC´s del RCP.

- Si la víctima está respirando adecuadamente y tiene pulso colóquela en posición de recuperación y monitorice su respiración hasta que llegue el personal de los SMU
- Si la víctima no está respirando pero tiene pulso, comience con respiraciones de rescate (una respiración cada 5 segundos). Revise el pulso frecuentemente.
- Si la víctima no está respirando y no tiene pulso, continúe las maniobras de RCP.
- Cuidados después de las descargas. Deje los electrodos conectados al pecho de la víctima y el DAE encendido. No quite los electrodos ni apague el DAE hasta que se lo indique el personal de los servicios de urgencias. La víctima puede sufrir un nuevo paro cardiaco y el DAE debe de estar conectado y encendido para detectar esta situación.

MANTENIMIENTO Y PROBLEMAS CON EL DAE

Los modelos mas recientes de DAE casi no requieren de mantenimiento. Estos DAE´s están programados para realizar auto chequeos periódicamente. Sin embargo todos los operadores de DAE deberán de revisar diariamente el DAE para asegurarse de que este funcione correctamente en el momento en el que se necesite. Los fabricantes de DAE´s le darán recomendaciones específicas sobre la revisión y el mantenimiento de su aparato. Lea cuidadosamente el Manual del Fabricante.

Capitulo 5

SOPORTE VITAL BÁSICO (ADULTO)

Diariamente se producen situaciones que pueden poner en peligro la vida de las personas, ejemplo de ello son los ataques cardiacos, atragantamientos, caídas, sobredosis de drogas, accidentes automovilísticos, incendios, ahogamientos, etc, los cuales pueden tener un resultado fatal si no se actúa con la debida serenidad y rapidez. La mejor manera de evitar que se den estas situaciones es la prevención. (Figura 5.1)

Figura 5.1

El soporte vital básico (SVB) se entiende como un conjunto de actuaciones que incluyen el reconocimiento de la urgencia, la activación del SMU, las maniobras de la RCP básica y la Desfibrilación con un desfibrilador automático externo (DAE) o uno convencional en caso necesario. Por lo tanto en el SVB se engloban los tres primeros eslabones de la cadena de la vida

Anteriormente era aceptado que en la situación de un único reanimador con una víctima adulta, este realizaba RCP por un minuto y posteriormente activaba el SMU. Los estudios recientes confirman la gran importancia de la desfibrilación inmediata, por lo cual se ha cambiado esta recomendación a la de activar inmediatamente el SMU después de identificar a un persona inconsciente y en caso de tener un DAE cerca, utilizarlo inmediatamente.

La mayoría de los paros cardiacos súbitos, no traumáticos en el adulto se deben a la fibrilación ventricular (FV). En estas víctimas, la desfibrilación temprana, junto con la RCP temprano han demostrado ser un gran determinante de la sobrevida. Es de vital importancia mencionar que la mayoría de los sobrevivientes de fibrilación ventricular reciben desfibrilación inmediata, por lo cual se deduce que es crítico el tiempo que transcurre entre el inicio de la FV y la desfibrilación.

Se ha observado la reanimación con éxito hasta en un 61% de subgrupos seleccionados de víctimas de paro cardiaco fuera del hospital cuando se dispone de una persona que realiza RCP y de un sistema de respuesta de urgencia capaz de proporcionar SVCA casi inmediatamente a su comunidad.

Por lo anterior podemos deducir que la educación y capacitación en RCP a personas no profesionales de la salud, como iniciadores de la cadena de la vida, la existencia de un SMU con unidades móviles que puedan tener disponible el desfibrilador en pocos minutos y que se disponga de desfibriladores automáticos externos (DAE) en lugares donde se concentren grandes cantidades de personas es fundamental para poder salvar la vida de una persona en paro cardiorrespiratorio.

La víctima cuya circulación y respiración han estado interrumpidas durante menos de 4 minutos tienen una buena probabilidad de recuperación total si se administra RCP rápidamente, dentro de los 3 a 5 minutos, seguido de SVCA.

Una persona en paro cardiorrespiratorio sin maniobras de RCP en el periodo entre 4 y 6 minutos puede ocurrir daño cerebral. Después de 6 minutos casi siempre ocurre daño cerebral irreversible.

Por lo expuesto anteriormente es de vital importancia que la persona que se encuentre mas cerca de la víctima reconozca la situación de emergencia, inmediatamente después active el SMU y comience lo mas pronto posible y de una manera eficaz los pasos de la RCP.

Reconocimiento de la urgencia.

El primer componente del SVB es el reconocimiento de las situaciones de urgencia médica más comunes y su identificación mediante la observación detallada y la comprobación de la existencia de alteraciones en el funcionamiento normal del cerebro (alteración del estado de conciencia), la ventilación y/o circulación espontáneas.

Inmediatamente después de identificar la ausencia de respuesta por parte de la víctima, el siguiente paso es activar el SMU antes de la valoración total (en el caso de un reanimador solitario). En caso de estar presentes dos reanimadores, uno deberá determinar la falta de respuesta de la víctima e iniciar las maniobras de RCP mientras la otra persona activa el SMU.

Cabe mencionar que la respuesta en el Soporte Básico para la Vida es diferente en el niño que en el adulto debido a su epidemiología. En el adulto la regla es “Llamar por teléfono primero” a diferencia del niño la cual es “Llamar rápido”.

La diferencia fundamental se puede explicar debido a que cuando se obtiene un EKG inmediatamente después del paro cardiorrespiratorio no traumático la mayoría de los adultos se encuentran en fibrilación ventricular (FV). Para estas víctimas, el tiempo desde el colapso hasta la desfibrilación es determinante para la supervivencia. La supervivencia de un paro cardiaco causado por FV disminuye aproximadamente de 7% a 10% cada minuto sin desfibrilación. Más de 12 minutos después del colapso, la supervivencia del paro cardiaco es de 2% a 5%. Debido a ésta información reunida en víctimas adultas, los testigos entrenados o no entrenados deben de estar preparados para activar el sistema de urgencias médicas tan pronto como se haya determinado que la víctima adulta requiere cuidado de emergencia.

En contraste a los paros cardiacos en adultos, la mayoría de las causas que tienen que ver con paros cardiopulmonares en bebes (edad menor a 1 año) o niños (edades entre 1 y 8 años) están relacionadas con obstrucción de vías aéreas y problemas de ventilación más que con paros cardiacos repentinos. En éstas víctimas, el apoyo de rescate (especialmente respiración de rescate) es esencial y debe de ser intentada primero, antes de activar los sistemas de urgencias. Este tipo de paros cardiopulmonares en niños por etiología respiratoria da el tiempo razonable para "Llamar rápido": El rescatista da un minuto aproximado de RCP y luego activa el sistema de urgencias-médicas en caso de encontrarse
solo con la víctima.

Existen a excepciones a la recomendación de "Llamar primero / Llamar rápido" para niños y adultos inconscientes. Algunos estudios sugieren que la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) pueden ser más comunes en víctimas pediátricas o adolescentes de paro cardiaco (más del 15% de los casos) de lo que antes se creía. En cambio, causas no cardiacas de paros cardiacos pueden darse en adultos con resultados favorables. Idealmente el rescatista debe aprender una secuencia de rescate que ayude a la causa del paro de la víctima.

Las excepciones para la regla de "llamar primero / llamar rápido" incluyen:

1. Ahogamiento / casi ahogamiento (primero un ciclo de RCP y luego llamar, en caso de que la persona haya presenciado el ahogamiento, si hay 2 rescatadores uno activa el SMU y el otro inicia la RCP.)
2. Paro asociado con trauma (inmovilizar, parar hemorragias y realizar un ciclo de la maniobras de la RCP y activar después el SMU)
3. Sobre dosis de droga (llamar rápido para todas las edades)
4. Paro cardiaco en niños de alto riesgo de arritmia (llamar primero para todas las edades)

Sin embargo, el rescatista puede confundirse al tratar de aprender y recordar la variedad de secuencias, esta confusión puede crear barreras durante una emergencia real. En consecuencia esta guía sigue recomendado un acercamiento de "Llamar primero" para víctimas adultas y niños mayores de 8 años y "llamar rápido" (primero un minuto de RCP)para víctimas menores de 8 años.

Si hay un objeto extraño en la vía aérea de una víctima consciente, el rescatista entrenado debe intentar despejar la vía aérea (la maniobra Heimlich se recomienda por la mayoría de los consejos) antes de activar el sistema de urgencias médicas. El rescatista no entrenado debe activar el sistema de urgencias médicas inmediatamente en una emergencia; los despachadores entrenados pueden dar instrucciones al rescatista para dar RCP o dar otro tipo de asistencia mientras llega la unidad de los SMU.
Indicaciones de la RCP.

Paro respiratorio.

El paro respiratorio puede deberse a varias causas incluyendo ahogamiento y casi ahogamiento, EVC, obstrucción de la vía aérea, inhalación de humo, epiglotitis, sobredosis de drogas, electrocución, ahogamiento, heridas, infarto del miocardio, electrocución por rayo y coma por cualquier causa. En el paro respiratorio primario, los latidos cardiacos persisten durante un corto periodo de tiempo, mientras tanto el oxígeno continúa circulando al cerebro y otros órganos vitales. Las personas con paro respiratorio tienen pulso y los pacientes demuestran signos de circulación. Por lo anterior tenemos un corto espacio de tiempo para actuar rápidamente y evitar así el paro cardiaco. Establecer una vía aérea sin obstrucción (permeable) y proporcionar respiración de rescate puede salvar la vida de la víctima pues estas maniobras mantienen la oxigenación y pueden prevenir el paro cardiorrespiratorio.

Paro cardiaco.

El paro cardiaco significa la ausencia de latidos cardiacos, por lo tanto la circulación se detiene y la ausencia de oxígeno tisular provoca un rápido deterioro de otros órganos vitales, principalmente el cerebro. La respiración con “jadeos” (respiración agonal) puede aparecer en el comienzo del paro cardiaco y este tipo de respiración no debe de ser confundida con las respiraciones efectivas. Debido a la ausencia de circulación generalizada el paro cardiaco siempre esta acompañado de paro respiratorio. El paro cardiaco se asocia a los siguientes trastornos del ritmo: fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) en un 90% de los paros no traumáticos, asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP).

Uso del DAE (Desfibrilador Automático Externo).

Los ritmos del paro cardiaco de TVSP y FV son tratados efectivamente con desfibrilación temprana. El uso de DAE es considerado una acción importante y que salva la vida aunado a las maniobras del SVB, así se integran los primeros 3 eslabones de la Cadena de Supervencia (acceso temprano, RCP temprano y desfibrilación temprana). La secuencia de acción para los rescatistas entrenados y con acceso a un DAE es el mismo que el de RCP, excepto por el paso adicional de conectar y usar el DAE.

Consideraciones Éticas

La RCP estará indicada siempre bajo el consentimiento que se considera implícito para situaciones de emergencia, salvo que se presente alguna contraindicación específica:

 Condiciones médicas que hagan de la RCP un procedimiento inútil.

a. Cuando el paro cardiorrespiratorio sea consecuencia de la evolución terminal de una enfermedad y/o la condición del paciente indique que, a pesar de una resucitación inicialmente eficaz, sea muy improbable un tiempo y una calidad de vida aceptables.
b. Cuando la víctima presenta signos evidentes de muerte biológica.
c. Cuando el paro cardiorrespiratorio lleva mas de 15 minutos de evolución sin haberse iniciado las maniobras de RCP. Transcurridos mas de 5 minutos sin asistencia son muy escasas las probabilidades de recuperar las funciones cerebrales superiores. Este criterio no es aplicable a ciertas situaciones como hipotermia, intoxicación por barbitúricos, etc. Hay que tener en cuenta que no siempre coinciden la pérdida de la conciencia y el comienzo del paro cardiorrespiratorio.
d. Cuando la RCP demore la atención de otras víctimas con mayores probabilidades de supervivencia (triage).

Secuencia del SVB: evaluar, activar el SMU, el ABC del RCP y la “D” de la desfibrilación.

La secuencia del SVB para el adulto se aplica a las víctimas mayores de 8 años. Esta secuencia se puede emplear para niños grandes, adolescentes y adultos. Por simplicidad, a la víctima se le referirá como adulto para diferenciarlo de la víctima pediátrica, el cual se considera <>

Figura 5.2

El siguiente paso, y el mas importante es la activación del SMU llamando al teléfono de emergencias local (figura 5.2) por lo expuesto anteriormente. Este número deberá estar publicado en muchos lugares de la comunidad. La persona que llama debe de estar preparada para proporcionar de una forma tranquila la información que requiera el personal de los SMU.

1. DÓNDE ha ocurrido la emergencia; si es posible dé el nombre de las calles transversales.
2. NUMERO DE TELÉFONO del cual sé esta haciendo la llamada.
3. QUÉ SUCEDIÓ Un accidente automovilístico, un ataque al corazón, una caída etc.
4. CUÁNTAS PERSONAS necesitan ayuda.
5. CONDICIÓN de la(s) víctimas.
6. QUÉ se está haciendo para auxiliar a las víctimas (ejemplo “se lleva a cabo RCP” o “ estamos usando un DAE”).
7. CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN REQUERIDA para asegurar que el personal del SMU no tenga más preguntas, quien llame debe de colgar solo cuando se lo indique el despachador de los SMU.

El personal de los SMU puede proporcionar a la persona que está haciendo la llamada (si es que está capacitado), instrucciones de cómo iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Posición de la víctima.

Para poder iniciar las maniobras de RCP y que estas sean efectivas, la victima deberá estar colocada en decúbito dorsal sobre una superficie firme y plana, cuidando de que la cabeza no esté en una situación mas alta que la del resto del cuerpo debido a que el riego sanguíneo al cerebro se puede ver comprometido. Si la víctima esta colocada boca abajo, el reanimador deberá de voltearla en “bloque”, de tal manera de que la cabeza, los hombros y el torso se muevan simultáneamente sin doblarse. Si se sospecha de lesión en la columna cervical , la víctima deberá de voltearse haciendo control cervical (de ser posible).

Posición del reanimador.

El reanimador deberá de estar colocado a un lado de la víctima, de preferencia a nivel de los hombros, esto con el objetivo de que pueda practicar fácilmente la ventilación artificial y las compresiones torácicas sin tenerse que desplazar de un lado a otro. El reanimador deberá anticiparse a la llegada de DAE, si es necesario, y deberá estar preparado para trabajar con el cuando llegue.

Abrir vía aérea.

El reanimador debe de comprobar si la víctima está respirando, para lo cual requiere abrir la vía aérea. En la víctima inconsciente el tono muscular se encuentra disminuido, con lo cual la lengua cae hacia atrás (hipofaringe) obstruyendo el paso del aire siendo esta la principal causa de obstrucción de la vía aérea. (figura 5.3) Puesto que la lengua esta unida a la mandíbula, al moverse esta hacia delante, la lengua también se desplaza hacia delante liberando la hipofaringe y abriéndose así la vía aérea.

Figura 5.3

El reanimador debe de utilizar la maniobra de inclinación de la cabeza aunado la elevación del mentón para abrir la vía aérea. Es importante señalar que si se observa algún objeto o cuerpo extraño dentro de la vía aérea de la víctima este deberá de ser retirado con el dedo índice y medio, cubiertos con una tela; el material sólido deberá de ser extraído con el dedo índice en forma de gancho (maniobra de barrido).


Maniobra para levantar la cabeza y el mentón. (figura 5.4)

La técnica de inclinación de la cabeza + elevación del mentón deberá de realizarse de la siguiente forma:

o Coloque una mano sobre la frente de la víctima, se aplica presión firme y hacia atrás para inclinar la cabeza.
o Se colocan los dedos índice y medio de la otra mano sobre la parte ósea del mentón. Se levanta el mentón hacia delante, sosteniendo la mandíbula. Los dedos no deberán de presionar los tejidos blandos que se encuentran por debajo del mentón debido a que se podría obstruir la vía aérea.
o La boca no debe quedar cerrada.
o Esta maniobra NO deberá ser utilizada en pacientes en los que se sospeche lesión de la columna cervical.

Figura 5.4

Maniobra de tracción de la mandíbula. (Figura 5.5)

Existe otra maniobra para abrir la vía aérea, la tracción de la mandíbula, la cual puede ser utilizada como sustituto de la maniobra anterior en caso de sospecharse lesión de la columna cervical.

o Coloque las manos, cada una a un lado de la cabeza de la víctima, descansando los codos en la superficie donde se encuentra la víctima.
o Tome los ángulos de la mandíbula con los dedos índice, medio y anular.
o Con los dedos índice, medio y anular de cada mano traccione hacia adelante los ángulos de la mandíbula.
o Si los labios se cierran, retraiga el labio inferior con el pulgar.
o Si se necesita realizar la ventilación artificial, se deberán cerrar las fosas nasales colocando su mejilla firmemente contra ellas.
o Esta técnica es eficaz para abrir la vía aérea pero es difícil de realizar.
o Se deberá de evitar flexionar la cabeza


Figura 5.5


Respiración
Evaluación: Revisar la respiración.

Para determinar la presencia o ausencia de respiración en la víctima el rescatador deberá de colocar su oído muy cerca de la boca y nariz de la víctima mientras se realiza la técnica de VOS (Figura 5.6) teniendo la vía aérea abierta.

o Ver si se producen movimientos respiratorios de la caja torácica (busque que el pecho se levante y descienda).
o Oír si escapa aire durante la exhalación .
o Sentir el flujo de aire.


Figura 5.6

Esta técnica se deberá de realizar durante 10 segundos. Si el tórax no se expande y no se siente ni se oye exhalación de aire, la víctima se encuentra en paro respiratorio, para lo cual se deberá de proceder a la ventilación artificial. Algunas victimas muestran un aparente esfuerzo por respirar con signos de obstrucción de vía aérea superior. Estas victimas pueden mejorar su respiración al abrir su vía aérea. Algunas victimas pueden tener una vía aérea adecuada pero su respiración es inadecuada y débil como los jadeos (respiración agónica) que son otra forma de respiración inadecuada que se puede observar en el inicio de un paros cardiaco. La ausencia o la respiración inadecuada requieren de una rápida intervención con respiración de rescate (artificial). Si usted no esta seguro de que la respiración sea adecuada, inmediatamente proceda con respiración de rescate. A los rescatadores no profesionales únicamente se les enseñara a iniciar respiración de rescate si la respiración “normal” está ausente.

Si la víctima no responde, no tiene signos de traumatismo y mantiene una respiración y señales de circulación coloque a la víctima en ”posición de recuperación”.


Posición de Recuperación.

La posición de recuperación se usa para manejar a la victima que no responda, pero que este respirando y tenga signos de circulación (Clase Indeterminada). Cuando una victima que no responde está acostada y respirando espontáneamente, la vía aérea puede obstruirse con la lengua, moco o vómito. Estos problemas pueden ser prevenidos cuando la víctima se coloca de lado, porque el fluido puede drenarse fácilmente de la boca. Al decidir sobre una posición, se debe de considerara 6 puntos.

1. Las víctimas deben de estar lo más próximo a una
posición lateral , con la cabeza pendiente para ayudar
al drenado de los fluidos.
2. La posición debe de ser estable.
3. Evitar cualquier presión sobre el pecho que evite la
respiración.
4. Debe ser posible voltear a la víctima para los lados y
regresarla al mismo lugar de manera fácil y segura,
siempre tomando en cuenta el evitar lesionar la
espina cervical.
5. Debe observarse el acceso a la vía aérea.
6. La posición en si no debe de causar ninguna herida a la víctima.

Es particularmente importante evitar lesiones a la víctima cuando esta sea volteada. Si se sospecha traumatismo, la víctima debe de ser movida solo para abrir vía aérea, si no, es necesario, debe ser mantenida en la posición inicial. Este puede ser el caso por ejemplo, de un rescatador solitario que necesita de dejar sola a la víctima para pedir ayuda. La víctima en posición de recuperación deberá de continuar en observación hasta que esta recupere el estado de conciencia o arriben los SMU. Si la víctima se queda en la posición de recuperación por más de 30 minutos, de vuelta a la víctima. A pesar de que no se puede recomendar una posición en especifico la que se ilustra (Figura 5.7) es muy buena para este objetivo.


Figura 5.7

Ventilación (respiración) artificial o de rescate.

Cuando se da la ventilación de rescate, se deben inflar los pulmones de la víctima adecuadamente con cada respiración. Esta puede ser de diversas formas, entre la diferentes modalidades de ventilación se puede mencionar la respiración boca-boca, boca-nariz, boca-estoma, boca-barrera, boca-escudos de cara, boca-mascara, aparato bolsa válvula mascarilla

Respiración Boca a Boca.
Para proporcionar ventilación artificial, se debe mantener abierta la vía aérea evitando que la lengua la obstruya (inclinación de la cabeza – elevación del mentón). Ponga la palma de la mano en la frente de la victima, tape su nariz con el pulgar y dedo índice (se previene que el aire se escape por la nariz ), tome un buen respiro y selle sus labios alrededor de la boca de la victima, creando un sello hermético. Mientras se llevan a cabo estas maniobras el rescatador deberá insuflar aire a través de la boca de la víctima de forma lenta (2 segundos de duración).(Figura 5.8)


Figura 5.8

El número de respiraciones para iniciar la respiración / ventilación varía según el país, y no existe información que sugiera que una sea mejor que la otra. En los Estados Unidos, se dan dos respiraciones, en Europa, Australia y Nueva Zelanda, se dan 5 respiraciones para iniciar la resucitación. Cada acercamiento tiene sus ventajas. El dar pocas respiraciones reducirá el tiempo para evaluar la circulación / pulso y conectar el DAE (y dar una posible desfibrilación), pero el dar un numeró mayor de respiraciones puede ayudar a corregir la hipoxia e hipercapnia. En la ausencia de información para apoyar un número de respiraciones sobre otro, es apropiado dar de 2 a 5 respiraciones iniciales, de acuerdo a la costumbre local. Para fines prácticos de este libro se consideraran 2 respiraciones iniciales.

La insuflación gástrica puede desarrollarse durante la ventilación de boca a boca. Esto puede provocar complicaciones serias como vómito, aspiración o neumonía; o también que la presión gástrica eleve el diafragma y restringa el movimiento de los pulmones. Esto sucede cuando la presión del aire insuflado excede la presión necesaria para abrir el esfínter inferior del esófago (cardias), causando que el esfínter se abra y que el aire que el rescatador aporta a la víctima se introduzca al estomago y no a los pulmones. Los factores que contribuyen a la insuflación gástrica durante las respiraciones de rescate son un tiempo inspiratorio corto, grandes volúmenes tidales y una presión elevada de la vía aérea.

Para reducir el riesgo de la insuflación gástrica durante la ventilación boca a boca, se debe de dar un volumen corriente lo mas bajo posible pero que haga que el pecho se levante con cada ventilación, el volumen aproximado es de 10 ml/kg (aproximadamente 700 a 1000 ml) y debe de darse durante 2 segundos (Clase lla).

Existe una maniobra con la cual podemos evitar al máximo la entrada de aire al esófago y estómago, llamada presión cricoidea o maniobra de Sellick, (figura 5.9) la cual consiste en aplicar presión hacia atrás sobre el cartílago cricoides para comprimir el esófago contra las vértebras cervicales. La técnica para realizarla es la siguiente:

1) Localizar el cartílago de la tiroides (manzana de Adán) con el dedo índice.
2) Deslizar el dedo índice a la base del cartílago tiroides y palpar el anillo horizontal bajo (cartílago cricoides).
3) Usando la punta del pulgar y dedo índice,
aplique presión firme al cartílago cricoides

Figura 5.9

Esta técnica deberá ser empleada únicamente en el caso de que existan dos rescatadores profesionales de la salud atendiendo a la víctima.

Es importante señalar que el rescatador deberá de realizar respiraciones profundas antes de cada respiración de rescate a fin de optimizar la mezcla de aire espirado (con mayor concentración de oxígeno), brindar el volumen adecuado para que el tórax de la víctima se eleve y que en el momento de la exhalación el rescatador deberá de oír y sentir el aire escapando de la boca y nariz de la víctima.

Si en el intento por ventilar a la víctima encontramos mucha resistencia (no pasa el aire), debemos de reposicionar la cabeza de la víctima realizando nuevamente las maniobras para abrir la vía aérea e intentar ventilar nuevamente, si en el segundo intento no se tiene éxito, el rescatador deberá asumir que la vía aérea de la víctima está obstruida, para lo cual el rescatador profesional de la salud proporcionará maniobras para la desobstrucción de la vía aérea (ver mas adelante).

Teniendo en cuenta que estamos en una fase de valoración proporcionaremos a la victima inicialmente 2 ventilaciones de rescate efectivas e inmediatamente pasaremos a valorar el estado circulatorio de la víctima (signos de circulación + pulso)

En el caso de haber completado la valoración de la víctima (ABC completo) y tengamos el diagnóstico clínico de paro respiratorio (ausencia de respiraciones + signos de circulación y pulso presentes) se le proporcionarán a la víctima 10 a 12 ventilaciones de rescate por minuto, es decir, 1 ventilación cada 5 segundos.

Respiración boca-nariz.

Este método se recomienda cuando es imposible ventilar por la boca de la víctima debido a que esta no pueda ser abierta( ej. Trismus), la boca se encuentra severamente herida o cuando un sello de boca-boca es difícil de lograr.

La respiración boca-nariz (figura 5.10) puede ser la mejor maniobra para dar ventilación cuando se rescata a una victima de ahogamiento en el agua, debido a que las manos del rescatador se utilizan usualmente para sostener los hombros y cabeza de la victima durante el rescate. Esta técnica puede ser usada para iniciar la respiración de rescate tan pronto como la cabeza de la victima se encuentra fuera del agua.

Para la realización de esta maniobra se debe colocar la cabeza hacia atrás con una mano en la frente y la otra mano levantando la mandíbula y cerrando la boca de la víctima. Posteriormente se debe respirar de manera profunda, se crea un sello con los labios alrededor de la nariz de la víctima y ventilando a través de ella (durante 1 segundo) permitiendo una exhalación pasiva. En ocasiones puede ser necesario que se abra la boca de la víctima y tengamos que separar los labios con el pulgar para permitir una adecuada exhalación, esto es muy importante cuando se presenta una obstrucción parcial de la nariz.

Figura 5.10

Respiración de boca-estoma

Un estoma traqueal es una apertura permanente en la superficie anterior del cuello hasta la traquea (figura 5.11). Cuando una persona requiere de esta ventilación, coloque su boca sobre el estoma haciendo un sello alrededor de este y sople hasta que el tórax se expanda, y posteriormente retire su boca para permitir la exhalación pasiva.

El estoma traqueal puede contener un tubo endotraqueal y este debe de permitir el paso del aire a los pulmones, si esto no es así, debido a secreciones o mala colocación y no se puede desobstruir, este debe retirarse y proporcionar respiración a través del estoma. Si un volumen significativo de aire escapa a través de la nariz y la boca, séllelos con la mano.

Figura 5.11

Respiración de Boca-Escudos de Cara.
A diferencia de los aparatos de respiración de boca mascara, los escudos de cara sólo tienen una hoja de plástico o silicón que separa al rescatador de la víctima. La apertura del escudo facial se coloca sobre la cara. En algunos modelos existe un tubo corto (1-2 pulgadas) que es parte del escudo, este deberá ser insertado en la boca de la victima sobre la lengua. Se deberá pinzar la nariz de la victima y sellar la boca alrededor del centro de la apertura del escudo, mientras se mantiene abierta la vía aérea. Se administraran 2 respiraciones lentas (2 segundos cada una) a través de la válvula unidireccional encontrada en el centro del escudo, y se permitirá exhalar a la victima a través del espacio entre la cara y el escudo, cuando se levanta la boca entre cada respiración.

El escudo deberá permanecer en la cara de la víctima durante las compresiones y las ventilaciones. Si la victima vomita se deberá voltear de lado, quitar el escudo y limpiar la vía aérea.

El volumen tidal administrado deberá ser el mismo, que el empleo de la respiración boca–boca. (figura 5.12)

Figura 5.12

Respiración Boca-Mascarilla.
Se utilizara una mascarilla transparente la cual de preferencia tendrá una válvula unidireccional la cual dirigirá el flujo de aire hacia la boca de la víctima y no viceversa. Algunas mascarillas tienen entradas de oxigeno que permiten la administración de oxigeno suplementario a la víctima.

La ventilación boca mascarilla es particularmente efectiva por que permite al rescatador usar las dos manos para crear un buen sello en la boca de la victima. Existen dos técnicas para la ventilación boca mascarilla. En la primera el rescatador se coloca arriba en la cabeza de la victima y se usa cuando el paciente esta en paro respiratorio o en RCP con dos rescatadores. La segunda técnica el rescatador se coloca a un lado de la víctima y es ideal cuando se realiza RCP con un rescatador.

Técnica Cefálica: (Figura 5.13)

1. Colocar la mascarilla sobre la cara de victima usando el puente nasal como una guía para una correcta posición.
2. Colocar los pulgares y la eminencia tenar sobre los bordes de la mascarilla.
3. Colocar los dedos índices de ambas manos debajo de la mandíbula de la víctima, levantándola e inclinando la cabeza hacia atrás. Coloque sus dedos restantes a lo largo del ángulo de la mandíbula.
4. Con la mandíbula levantada comprima la mascarilla con la cara del paciente creando un sello hermético.
5. Administrar 2 respiraciones lentas y observar que el tórax se expanda.

Figura 5.13

Técnica Lateral: (figura 5.14)
1. Colocar la mascarilla en la cara de la victima, usando el puente de la nariz como guía para una posición correcta.
2. Realice un sello en la mascarilla poniendo el dedo índice y el pulgar con la mano que se encuentra mas cerca de la cabeza a lo largo de la mascarilla y coloque el pulgar de su mano contraria a lo largo de la mascarilla en la parte inferior de la misma.
3. El resto de los dedos de la mano contraria colóquelos a lo largo del margen de la mandíbula y levante la mandíbula mientras levanta la cabeza y la barba.
4. Forme un sello firme comprimiendo completamente por fuera del margen de la mascarilla.
5. De respiraciones lentas mientras observa como se expande el tórax.

Figura 5.14

Si no existe oxígeno suplementario disponible se deberá ventilar la víctima con el mismo volumen tidal que el utilizado en el respiración boca a boca.

Si se utiliza oxigeno suplementario este deberá ser utilizado a un flujo no menor de 10 litros por minuto (lpm) lo cual brindara una concentración de oxígeno de 40% o mas. Cuando se utiliza oxígeno suplementario se recomiendan volúmenes tidales menores (de aproximadamente 6 – 7 ml por kg) administrados en 1 a 2 segundos. Así se asegura una buena oxigenación, reduciendo el riesgo de insuflación gástrica con volúmenes tidales grandes. (Clase IIb).
Dispositivo bolsa – válvula – mascarilla (BVM)

El dispositivo BVM consiste de una bolsa autoinflable con una válvula unidireccional (de no reinhalación) la cual se conecta a una mascarilla facial. Este dispositivo permite la ventilación positiva de la víctima disminuyendo grandemente el riesgo de infección por contacto físico. Estos dispositivos únicamente deberán ser utilizados por personal capacitado pues en diversos estudios se ha demostrado que aun personal de los SMU no han podido administrar los volúmenes de aire adecuados a las víctimas pues es difícil lograr un sello adecuado. Cuando este dispositivo es empleado por dos rescatadores profesionales es muy efectivo, siendo éste el método utilizado por la mayoría de los profesionales de la salud. (figura 5.15 y 5.16) En el caso de un solo rescatador se recomienda la respiración boca-mascarilla en vez de bolsa –válvula – mascarilla, debido a que el primero proporciona un mejor y mas controlado volumen tidal a la víctima.

Figura 5.15

Figura 5.16

Circulación
Evaluación. Los rescatadores no profesionales no deberán checar el pulso.

Desde las primeras guías de reanimación publicadas en 1968, el checar el pulso había sido el estándar de oro para determinar si el corazón estaba latiendo o no. En la secuencia del RCP la ausencia de pulso es indicativo de iniciar compresiones torácicas. Actualmente en la era de la desfibrilación temprana, la ausencia de pulso es una indicación para conectar al paciente el desfibrilador automático externo. Desde 1992 varios estudios publicados han cuestionado la validez de checar el pulso para descartar el paro cardiaco, particularmente por personas no profesionales. Estos estudios concluyen que el checar el pulso para diagnosticar el paro cardiaco tiene serias limitaciones en precisión, especificidad y sensibilidad. Cuando los rescatadores no profesionales checan el pulso, requieren de mucho tiempo para decidir si el pulso está presente o ausente y estos fallan una de cada 10 veces en reconocer la ausencia del pulso en el paro cardiaco (baja sensibilidad). Cuando los rescatadores no profesionales evalúan una víctima inconsciente que tiene pulso, estos fallan en reconocer el pulso 4 de 10 veces (poca especificidad). Por lo tanto si los rescatadores no profesionales utilizan el checar el pulso en pacientes con paro cardiaco ellos no identificarán al menos 10 paros de 100. Adicionalmente los rescatadores darán compresiones a 40 víctimas de 100 que no las necesitan.

Por lo tanto los rescatadores no profesionales no deberán de checar el pulso de las víctimas para determinar la necesidad de compresiones torácicas o el uso de DAE en cambio se les enseñará a evaluar los “signos de circulación” que incluyen una respiración normal, tos, o movimiento y respuesta a las respiraciones de rescate que se administran en la fase de evaluación. Este lineamiento recomendado en la conferencia del 2000 se aplica a las víctimas de todas las edades. Los profesionales de la salud deberán continuar checando el pulso sumado a los signos de circulación antes mencionados.


Evaluación: Búsqueda de signos de circulación.

En la práctica, la búsqueda de signos de circulación (Figura 5.17) por el rescatador no profesional es la siguiente:
1) Dar dos respiraciones de rescate inicial para la víctima inconsciente y que no este respirando.
2) Buscar signos de circulación (durante 10 segundos)
a) Con su oreja cerca de la boca de la víctima busque, escuche y sienta la respiración normal o tos (técnica de VOS).
b) Rápidamente revise signos de movimiento.
3) Sí la víctima no respira normalmente, tose o se mueve, inmediatamente inicie las compresiones.

Esta evaluación no deberá de durar más de 10 segundos. Los profesionales de la salud deberán de checar el pulso al mismo tiempo que buscan los signos de circulación. Si el rescatador no esta seguro de que la circulación no este presente en la victima deberá iniciar compresiones.

Figura 5.17

El pulso será checado (únicamente para profesionales de la salud) en las arterias carótidas o femorales de la víctima. La arteria carótida es la mas accesible, para comprobar el pulso en el adulto y el niño. (Figura 5.18) Estos pulsos persistirán en estas arterias incluso si existe hipotensión o hipo perfusión. El pulso de la arteria carótida puede persistir incluso cuando otros pulsos mas periféricos (Ej. radial) están ausentes. Está localizada en el surco formado entre la traquea y el esternocleidomastoideo.

Figura 5.18

El área del pulso debe de ser presionada suavemente a fin de evitar comprimir por completo la arteria. Localizar y palpar el pulso se debe de realizar en menos de 10 segundos al mismo que se verificaran los signos de circulación. Si hay pulso y/o alguno de los signos de circulación, pero no hay respiración se tiene el diagnóstico de paro respiratorio y se deberá iniciar la ventilación artificial a una frecuencia de 10 a 12 veces por minuto (una vez cada 5 o 6 segundos). Si no hay pulso o signos de circulación el rescatador tiene el diagnóstico de paro cardiorrespiratorio y deberá de iniciar inmediatamente las compresiones torácicas.
En la practica los pasos para evaluar los signos de circulación incluyendo el pulso en los rescatadores profesionales de la salud, serán los siguientes:
1) Dar dos respiraciones de rescate inicial para la víctima inconsciente y que no este respirando.
2) Mantener la vía aérea abierta
3) Buscar signos de circulación.
a) Con su oreja cerca de la boca de la víctima busque, escuche y sienta la respiración normal o tos (técnica de VOS).
b) Rápidamente revise signos de movimiento.
c) Al mismo tiempo localice la arteria carótida y palpe el pulso gentilmente.
4) Sí la víctima no respira normalmente, tose, se mueve, o no tiene el pulso, inmediatamente inicie las compresiones torácicas.

Si el rescatador no ha activado el SMU desde un inicio, deberá de hacerlo inmediatamente después de identificar el paro cardiorrespiratorio para iniciar posteriormente las compresiones torácicas, teniendo en cuenta las graves consecuencias que sufrirá la víctima por no estar el desfibrilador en camino.

Compresiones torácicas.

La técnica de la compresión torácica consiste en comprimir seriada y rítmicamente sobre la mitad inferior del esternón. Estas compresiones crean un flujo de sangre al incrementar la presión intra torácica y comprimir directamente el corazón. La circulación de la sangre a los pulmones por medio de las compresiones, acompañadas con una respiración de rescate, dará una oxigenación adecuada al cerebro y otros órganos vitales.
Los pasos a seguir para la compresión torácica es la siguiente:

• La víctima deberá de estar colocada en posición de RCP (decúbito dorsal, en una superficie plana y dura)

• A continuación, el rescatador se situará con los brazos extendidos perpendicularmente sobre el centro de la caja torácica de la víctima, apoyando el talón de la mano con la que tenga mas fuerza en la mitad inferior del esternón.
o Para localizar este punto, el rescatador deberá de seguir el reborde costal mas próximo a el hasta llegar a la unión con el otro reborde costal, encontrando en ese punto el apéndice xifoides. Una vez allí, el rescatador colocará el dedo índice y el medio juntos en el lugar donde se unen los arcos costales y a continuación, el talón de la otra mano, que deberá de quedar situado en la mitad inferior del esternón.

o Después se entrelazan los dedos o se cruzan las manos con cuidado de no desplazarse de esa ubicación (siempre sobre la mitad inferior del esternón, en la línea media) y manteniendo las manos fuera de los arcos costales, en el que se podrán realizar las compresiones torácicas de un forma segura. Esto mantiene la fuerza principal de la compresión sobre el esternón y disminuye la probabilidad de fractura de costillas. (Figura 5.19)

Figura 5.19

• Los codos deberán de encontrarse fijos, con los brazos extendidos y los hombros colocados directamente sobre las manos, alineados con la línea media de la víctima. Una forma de lograr esto es inclinarse hacia delante hasta que el cuerpo llegue al desequilibrio (sentirse caer hacia adelante). El peso natural del cuerpo que cae hacia delante proporciona la fuerza para comprimir el esternón.
• El esternón se deberá de comprimir aproximadamente entre 1.5 y 2 pulgadas (4 a 5 cm, 1/3 de la primera mitad del diámetro antero posterior) en un adulto de tamaño regular. Tal vez las cifras anteriores suenen un tanto protocolarias y tomando en cuenta que lo que nos preocupa en esta situación es proporcionar una perfusión aunque sea mínima a los órganos vitales, una manera de determinar la compresión esternal adecuada es tener un pulso carotídeo o femoral palpable al momento de la compresión, claro está que esto solo puede ser posible de comprobar si se encuentran con la víctima dos rescatadores.
• Después de cada compresión se debe de liberar la presión y permitir que el tórax regrese a su posición normal. La presión arterial durante la compresión torácica es máxima cuando la duración de la compresión es 50% del ciclo y el otro 50% la descompresión, provocándose así un flujo continuo de sangre. (Figura 5.20)

Figura 5.20

• La velocidad de compresión deberá de ser de 100 veces por minuto, a esta velocidad se logra mas fácilmente la meta de 50% compresión – 50% relajación. Esta frecuencia es compatible con las teorías del flujo de sangre durante la reanimación cardiopulmonar, las de bomba cardiaca y la de la bomba torácica.
• No se deberán de separar las manos del tórax de la víctima y se cuidará de no cambiar la posición de las manos durante las compresiones. En el caso de perderse la posición de las manos, se localizará la posición nuevamente siguiendo el reborde costal, como se explicó anteriormente. Las compresiones de rebote y los movimientos bruscos, la posición inadecuada de las manos pueden disminuir la eficacia de las compresiones torácicas.
• La ventilación artificial y las compresiones torácicas se deben de combinar para obtener una reanimación efectiva de la víctima.
o En el caso de un rescatador se realizarán 30 compresiones y 2 ventilaciones, cinco ciclos. Este procedimiento se realiza en aproximadamente en dos minutos, el paso siguiente es la evaluación de la víctima, para lo cual se realiza la técnica de VOS + pulso durante 10 segundos, en caso de diagnosticar nuevamente paro cardiorrespiratorio se reanudan las compresiones y la ventilación con la técnica antes mencionada. Posteriormente se valorará a la víctima cada pocos minutos.
o En el caso de dos rescatadores anteriormente se recomendaba que se realizaran 15 compresiones por 2 ventilaciones 4 ciclos. La recomendación actual según las nuevas guías se realizarán 30 compresiones y 2 ventilaciones (igual que en el caso de un rescatador). Pero es importante resaltar que se recomienda que cada dos minutos quien esta realizando las compresiones sea relevado por otra persona, ya que según estudios realizados por la AHA, después de dos minutos quien realiza compresiones disminuye su efectividad (el cambio de rescatador no debe durar más de 5 segundos).
o Existe evidencia que sugiere que las víctimas adultas en paro cardiaco tienen mas probabilidades de sobrevivir si un número de compresiones son administradas durante la RCP, aun si el número de ventilaciones se ve disminuida. La calidad de las respiraciones de rescate y de las compresiones torácicas no se deberá ver afectado. En estudios sobre el paro cardíaco, la presión de perfusión coronaria se eleva gradualmente con el desarrollo de la secuencia de las compresiones; esta presión es más alta en 30 compresiones in-interrumpidas que después de 15.

Durante el paro cardiaco, las compresiones torácicas practicadas adecuadamente producen picos de presión arterial sistólica de 60 a 80 mmHg, pero la presión arterial diastólica es muy baja. La presión arterial media en la arteria carótida raras veces excede los 40 mmHg. El gasto cardiaco resultante probablemente es de tan solo una tercera o cuarta parte de lo normal.
Una vez que la entrada de aire este segura con un tubo endotraqueal, las compresiones pueden ser continuas y las ventilaciones asincrónicas con la ventilación, administrando 100 compresiones y 12 respiraciones por minuto, sin interrupción.

Técnica de sólo compresión en RCP
Este procedimiento esta relacionado en el rechazo a dar respiración de rescate a una víctima desconocida por el miedo a las enfermedades contagiosas. Sí una persona no quiere o no puede dar ventilación de boca a boca en una víctima adulta estará indicado únicamente dar compresiones torácicas en lugar de no realizar ningún procedimiento (Clase IIa). La evidencia actual indica que el resultado de las compresiones torácicas sin respiración de boca-boca es mejor que no ofrecer ninguna maniobra de RCP. Esto es recomendado solo en las siguientes circunstancias:

1) Cuando un rescatista no quiere o no puede dar respiración de boca-boca o,
2) Para las situaciones en el que el espectador en un paro cardiaco no conozca las técnicas de RCP y estas sean dadas por un despachador de los SMU. Esta modalidad da a los testigos no entrenados la oportunidad de intervenir rápido (Clase IIa).

Auto-iniciación de RCP.
Este es posible, más sin embargo su uso está limitado a la situación clínica en la que el paciente tiene un paro cardiaco monitoreado. La víctima se da cuenta de que su corazón está fibrilando, teniendo un periodo de 10 a 15 segundos de conciencia. La víctima puede incrementar su presión intra torácica y general flujo sanguíneo al toser con fuerza, permitiendo mantenerse consciente.

Desfibrilación.
La mayoría de los adultos con paro cardiaco súbito, presenciado y no traumático se encuentran en fibrilación ventricular (FV). Para estas víctimas el tiempo que transcurre entre el paro y la desfibrilación es el mas grande determinante para su sobrevida. La posibilidad de sobrevivir disminuye de un 7 a un 10% por cada minuto que pasa después del paro cardiaco.

Una desfibrilación temprana en la comunidad está definida como la administración de la primer descarga (shock) dentro de los 3 a 5 minutos posteriores al evento.

La desfibrilación temprana también deberá de llevarse a cabo en los hospitales y unidades médicas. En estas áreas una desfibrilación temprana es considerada cuando la primer descarga es administrada dentro de los 3 primeros minutos después del colapso.

RCP por dos rescatadores.

Rescatadores no profesionales de la salud
Si una situación de paro cardiaco es presenciada por dos o mas rescatadores no profesionales, uno de ellos deberá de iniciar con las maniobras de RCP y el otro rescatador deberá activar el SMU (si no se ha hecho previamente). Si el rescatador que está realizando RCP se fatiga, podrá tomar su lugar el otro rescatador y así sucesivamente hasta que llegue el personal de los SMU. El cambio de un rescatador a otro que iniciará RCP deberá de llevarse a cabo con un mínimo de interrupción y al terminar el ciclo de compresiones. El rescatador que ahora realizará las maniobras de RCP deberá de re-evaluar primero a la víctima antes de reanudar las maniobras de RCP.

Rescatadores profesionales de la salud.
Todos los rescatadores profesionales de la salud deben de aprender las técnicas de RCP por 1 y 2 rescatadores.

En la técnica de RCP de 2 rescatadores, una persona deberá de estar colocada a lado de la víctima a nivel del tórax y realizará las compresiones torácicas, el otro rescatador se quedara a un lado de la cabeza de la victima, manteniendo abierta la vía aérea, revisará el pulso carotídeo para evaluar la efectividad de las compresiones torácicas y dará ventilación cuando esté indicado. La velocidad de compresiones torácicas es de 100 por minuto, con una relación de compresiones-ventilaciones de 30:2, hasta que la vía aérea este segura con un tubo endotraqueal (maniobra avanzada). Normalmente la persona que lleva a cabo las compresiones torácicas se fatiga fácilmente, es por ello que deberán de cambiar las posiciones con un mínimo de interrupción en las maniobras de RCP.

Durante las maniobras de RCP los rescatadores deberán monitorear la condición de la víctima para verificar la efectividad del esfuerzo de rescate. La persona que lleva a cabo la ventilación asumirá la responsabilidad de observar los signos de circulación y de respiración. Para poder determinar si la víctima reanuda la respiración espontáneamente y si existe circulación después de haber dado un minuto de RCP, se deberán detener las compresiones y buscar los signos de circulación con pulso por no mas de 10 segundos y de no ser así se continuará con las maniobras, se evaluará nuevamente a la víctima al cabo de algunos minutos y así sucesivamente.

Manejo de la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. (MOVA).

Epidemiología
La obstrucción completa de la vía aérea es una emergencia que puede finalizar en la muerte en pocos minutos si esta no es tratada inmediatamente. La causa más común de obstrucción de la vía aérea superior en el paciente inconsciente es la lengua. La obstrucción de vía aérea puede ser debido a causas intrínsecas (lengua y epiglotis) y extrínsecas (cuerpo extraño).

La obstrucción de la vía aérea (OVA) es relativamente poco común, pero es una causa que se puede prevenir de paro cardiaco. Este tipo de muerte es mucho menos común que la muerte por otras causas de urgencia (el 1.2 de muerte por asfixia de cada 100 000 habitantes, 1.7 por ahogamiento, 16.5 por choques automovilísticos y 198 por enfermedad del corazón).

La OVA NO es un problema común en víctimas de ahogamiento, debido a que el agua no actúa como (sólido) cuerpo extraño y no obstruye la vía aérea; la mayoría de las víctimas por ahogamiento no aspiran agua y si llegaran a hacerlo esta es absorbida por la vía aérea superior y tráquea. Las víctimas con ahogamiento requieren inmediatamente de RCP, particularmente de ventilaciones de rescate para corregir la hipoxia; por lo cual no se recomiendan las maniobras para el MOVA en este tipo de victimas. El realizar el MOVA pude provocar complicaciones y tardarán la realización de las maniobras de RCP.

Causas y precauciones
La OVA debe ser considerada como la causa del deterioro rápido y colapso de cualquier víctima, particularmente de una persona joven que deja súbitamente de respirar, que comienza a estar cianótico y cae inconsciente por ninguna razón aparente (figura 5.21)

Figura 5.21

La OVA en adultos ocurre usualmente durante la comida siendo los trozos de carne la causa más común de obstrucción. Los factores comúnmente asociados en el atragantamiento con comida son el intentar tragarse piezas de comida grandes poco masticadas, niveles de alcohol elevados y dentaduras postizas. Los pacientes mayores con disfagia están en riesgo de OVA y deben de tener cuidado mientras comen. En diversas ocasiones en los restaurantes se equivoca la urgencia de atragantamiento con un ataque al corazón, por lo cual se le ha llamado “café coronario”.

Las siguientes precauciones pueden ayudar para modificar el riesgo y prevenir OVACE:
1) Cortar la comida en trozos pequeños masticando lento y despacio.
2) Evitar l reír y/o hablar durante la comida.
3) Evitar el exceso de alcohol.
4) Evitar que los niños caminen, corran o jueguen cuando tienen comida en su boca.
5) Mantener los objetos extraños (Ej. Canicas, tachuelas) lejos de los infantes y niños.
6) No dar comida que sea necesaria masticar por completo (Ej. Cacahuates, palomitas, hot-dogs, etc) a niños pequeños.

Reconocimiento de la OVA.
Debido a que el reconocimiento de la OVA es la clave para un resultado exitoso, es importante diferenciar esta emergencia del desmayo, ataque cardiaco, convulsiones, sobredosis de drogas y otras condiciones que puedan causar falla respiratoria y que requieran otro tipo de tratamiento.

En la obstrucción de la vía aérea, la laringe, la faringe, la boca o la nariz pueden estar ocupadas por un cuerpo extraño como restos de alimentos o dentaduras que dificultan o en dado caso obstruyen totalmente el paso del aire por lo tanto la respiración.

Podemos clasificar de una manera sencilla la obstrucción de la vía aérea (OVA) para identificar que acciones debemos de seguir. Los cuerpos extraños pueden causar obstrucción parcial o completa de la vía aérea.
La obstrucción parcial se subdivide en:

• Parcial con buen intercambio de aire, en la cual la víctima está conciente es capaz de toser con fuerza y emitir sonidos o pronunciar algunas palabras.
• Parcial con mal intercambio de aire, en el cual la víctima presenta tos débil y no productiva, sonidos agudos, aumento de la dificultad respiratoria y probablemente presente cianosis peribucal y distal.

En la obstrucción total encontramos a una víctima que no puede toser, hablar, emitir sonidos ni respirar. En estas víctimas es muy frecuente encontrar el signo universal del atragantamiento el cual se manifiesta por que la víctima se lleva las manos al cuello.

La obstrucción parcial con buen intercambio se trata alentando al paciente a que continúe tosiendo, pues ninguna técnica conocida en la actualidad es comparable con la efectividad de la tos. Se deberá continuar observando y valorando a la víctima para actuar en caso de que la obstrucción parcial con buen intercambio evolucione a una de mal intercambio o total.

La obstrucción parcial con mal intercambio de aire y la obstrucción total se tratan de la misma manera, con la maniobra de Heimlich (compresiones abdominales)

Si la obstrucción de la vía aérea no es resuelta con prontitud el contenido de oxígeno en la sangre disminuye rápidamente lo que causará que la víctima caiga inconsciente y que la muerte sobrevenga rápidamente.

Desobstrucción de la vía aérea

Existen muchas maniobras descritas para la desobstrucción de la vía aérea a través del mundo pero la mayoría de los consejos de reanimación recomiendan las compresiones abdominales de Heimlich, los golpes en la espalda (bebés) o las compresiones torácicas (personas obesas o embarazadas).

La maniobra de Heimlich está recomendada para los rescatadores no profesionales en la víctima adulta (mayores de 8 años) y en niños (1 a 8 años) consciente con obstrucción de la vía aérea y consta de realizar presión subdiafragmática, lo que crea una elevación de la presión intrabdominal y de forma indirecta, la presión intratoracica, simulando así el mecanismo de la tos; otro posible componente de la maniobra es la provocación de una contracción brusca del diafragma y/o de la musculatura esofágica. Las compresiones abdominales pueden causar complicaciones por lo cual estas nunca deberán de ser realizadas en personas que no lo necesitan. Esta maniobra se recomienda para el paciente inconsciente con algunas variaciones y esta deberá realizarse únicamente por profesionales de la salud. Esta maniobra no está recomendada en bebés (menores de 1 año).

Evaluación del paciente. En el paciente consciente se le pregunta ¿está usted bien?, y dependiendo de la respuesta, valorando el intercambio de aire podremos clasificar el tipo de obstrucción. En el paciente inconsciente nos percatamos de la obstrucción de la vía aérea al estar realizando el ABC del RCP y no poder ventilar artificialmente a víctima.

Desobstrucción de la vía aérea en el paciente consciente. Maniobra de Heimlich. Al identificar una víctima con obstrucción parcial con mal intercambio u obstrucción completa el paso inmediato a seguir es explicarle a la víctima que se intentará ayudarle, seguido de esto, el rescatador se deberá de colocar detrás de la víctima en una posición segura (posicionando una pierna entre las piernas de la víctima). A continuación se colocarán los brazos alrededor de la cintura de la víctima. El rescatador debe de colocar su mano empuñada con la parte del pulgar hacia adentro, en la línea media dos dedos arriba del ombligo (lejos del apéndice xifoides), con la otra mano agarrará al puño y se realizarán presiones contra el abdomen de la víctima en movimientos bruscos, únicos, hacia adentro y hacia arriba. Se deberán de realizar compresiones hasta que suceda una de las siguientes situaciones: que la víctima arroje el cuerpo extraño o que la víctima caiga inconsciente. (figura 5.22)

Figura 5.22

En personas muy obesas o en mujeres embarazadas (3er trimestre) las compresiones se realizarán situando el puño en la mitad inferior el esternón (dos dedos por arriba apéndice xifoides) y presionando con movimientos bruscos únicos hacia atrás. (figura 5.22a). Cuando la víctima caiga inconsciente usted deberá de activar inmediatamente el SMU si está solo con la víctima o indicar a un observador que lo haga inmediatamente.

Figura 5.22a

Desobstrucción de la vía aérea auto-administrada.
El manejo de una obstrucción completa de la vía aérea que uno mismo sufre es semejante a la que administraría a una víctima. Deberá de empuñar una mano, colocarla dos dedos arriba del ombligo y tomarla con la otra mano, a continuación realizar compresiones hacia adentro y hacia arriba con movimientos rápidos. Si esto no funciona, usted se deberá de comprimir el abdomen contra una superficie firme y dura, como el respaldo de una silla, una mesa, etc. Se pueden necesitar varias compresiones para liberar la vía aérea.

Desobstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente.
En el paciente inconsciente el rescatador no profesional iniciará las maniobras de RCP (compresiones torácicas y ventilación) y el profesional de la salud intentará una secuencia de acciones para la OVA.

Tanto el Rescatador no profesional como el profesional. Los lineamientos previamente aceptados para la desobstrucción de la vía aérea por rescatadores no profesionales eran muy extensos, tomaba mucho tiempo enseñarlos y se olvidaban fácilmente. Los lineamientos actuales aceptados por los consejos de reanimación de varios países del mundo han establecido secuencias mas sencillas que proporcionan beneficios a las víctimas. Si un rescatador no profesional está realizando maniobras de desobstrucción de la vía aérea en una víctima consciente y esta pierde súbitamente la conciencia, el rescatador deberá de activar inmediatamente o mandar a alguien a activar el SMU. Las nuevas guías mencionan que en el momento en que una persona tiene dificultad para respirar hay que activar el SMU. Inmediatamente después deberá de iniciar con ciclos de compresiones alternados con ventilación (secuencia normal de RCP) 30:2 hasta desobstruir ya sea por sacar el objeto extraño o por lograr moverlo hacia un bronquio que permita la entrada de aire.

Figura 5.23

La única modificación al RCP convencional es que cada vez se realice la apertura de la vía aérea, el rescatador deberá buscar el cuerpo extraño en la garganta del paciente y si lo ve extraerlo. Está demostrado que es más fácil aprender y en una urgencia aplicar esta técnica que la anteriormente recomendada a los rescatadores no profesionales. Varios estudios demuestran que la elevación de la presión intra torácica por las compresiones que se aplican en RCP son comparables e incluso mayores que las que se obtienen en las compresiones abdominales antes recomendadas.
Tanto Rescatador no profesional como Rescatador profesional de la salud. Al caer inconsciente la víctima después de los intentos de desobstrucción con compresiones abdominales se deberá activar SMU inmediatamente o enviar a alguien que lo haga. En este caso el rescatador profesional sabe que la víctima esta inconsciente debido a la obstrucción. En caso de encontrarse a una víctima inconsciente el rescatador se dará cuenta de la obstrucción al intentar ventilar a la víctima y que no pase el aire en dos ocasiones. Después de que la víctima cae inconsciente y el SMU fue activado se deberá elevar la mandíbula junto con la lengua, buscar el objeto y realizar un barrido a ciegas si este no se observa en la cavidad oral. A continuación intentar ventilar en dos ocasiones reposicionando la cabeza para abrir la vía aérea en cada ocasión, si el aire no pasa considerar que la vía aérea esta obstruida. E iniciar 30 compresiones por 2 insuflaciones hasta desobstruir. Si se resuelve la OVA se deberá evaluar si existe respiración, si la víctima no respira, administraremos dos ventilaciones lentas y a continuación se evaluarán los signos de circulación incluido el pulso. Si no hay signos de circulación iniciar comprensiones torácicas.